Hälsoekonomiska analyser bygger på de förutsättningar som finnes vid tidpunkten för analyserna. Nedan är exempel på hälsoekonomisk modell för en godkänd GLP-1-analog från ett företag. 

Nya just publicerade studier, som LEADER Study N Engl J Med 160614 (Victoza® liraglutide) på ADA, med 22% minskad kardiovaskulär mortalitet kan sannolikt påverka resultat i annan riktning. För detta behövs att den hälsoekonomiska modellen uppdateras.
 
Texten belyser hur TLV ser på betydelsen av hälsoekonomi vid godkännande subvention av ett läkemedel för typ 2 diabetes.

Press info från Lilly AB

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt


Hälsoekonomiska utvärderingar, ett krav för subvention inom diabetes – kostnadseffektivitet med GLP-1 behandling

Författare: Stina Johansson1, MSc, PhD, Harald Borgeke2, MSc, MBA och Anders Toll2, MSc, PhD

1IMS Health Sweden AB, Pyramidvägen 7, 169 56 Solna

2Eli Lilly Sweden AB, Gustav III Boulevard 42, P.O. box 721, 169 27 Solna

Sammanfattning

Eftersom det är viktigt att både utreda effekterna och kostnaderna av att använda ett visst läkemedel eller annan behandlingsmetod så blir hälsoekonomiska analyser blir allt vanligare.

Vanligen görs någon typ av modellanalys för att utvärdera om ett läkemedel är kostnadseffektivt. I denna artikel belyser vi diabetesläkemedlet Trulicity (dulaglutid) som är en GLP-1 agonist som började förskrivas av svenska läkare 2015 och som har utvärderats hälsoekonomiskt med IMS Health Core Diabetes Modell (CDM).

IMS Health CDM är en välvaliderad transparent hälsoekonomisk modell som är vanlig att använda för utvärdering av läkemedel mot diabetes. De hälsoekonomiska analyserna av Trulicity har bl.a. visat att Trulicity är kostnadseffektivt i jämförelse med Victoza (liraglutid) 1,2 mg och 1.8 mg och TLV har baserat på de analyser som presenterats för dem beslutat att Trulicity ska ingå i högkostnadsskyddet med vissa begränsningar.

Ökande användning av GLP-1 agonister i Sverige

I takt med att kunskapen om och erfarenheten av behandling med inkretinläkemedel ökar förskrivs GLP-1 agonister i en allt högre utsträckning i Sverige. De senaste fem åren har försäljningen av GLP-1 agonister ökat från 20,5 miljoner kr 2010 till 192 miljoner kr 2015 (baserat på apotekens utförsäljningspris, AUP) (IMS Health, 2016).

I dag finns det fem olika GLP-1 agonister på marknaden i Sverige. Byetta (exenatid) var den första som lanserades 2007 och ca tre år senare introducerades Victoza (liraglutid) på den svenska marknaden. Bydureon (exenatid med långsam frisättning) kom 2012 och därefter i tät följd Lyxumia (lixisenatid) och Trulicity (dulaglutid) under 2015. GLP-1 agonisterna skiljer sig åt på en del områden, exempelvis när det gäller klinisk effekt, farmakodynamik, farmakokinetik och administration.

Trulicity och Bydureon ges exempelvis en gång per vecka, medan de övriga preparaten kräver daglig administrering för optimal terapeutisk effekt (FASS, 2016, IMS Health, 2016, Prasad-Reddy och Isaacs, 2015).

Hälsoekonomiska analyser blir allt viktigare

Med tanke på att läkemedelskostnaderna ökar och landstingens budgetar är begränsade är det viktigt att man inom hälso- och sjukvården förstår både de ekonomiska och de kliniska effekterna av att använda ett visst läkemedel.

Även om ett läkemedel i en prisjämförelse kostar mer än ett annat som kan användas för behandling av samma sjukdom är det viktigt att också jämföra effekterna av de två läkemedlen, eftersom användning av det mer kostsamma läkemedlet kan innebära en bättre effekt och rent av lägre kostnader på lång sikt. Hälsoekonomiska utvärderingar av läkemedel får därmed en allt större betydelse.

Många kliniska prövningar är relativt korta, oftast mellan 3 till 24 månader, och fångar sällan in information om exempelvis kvalitetsjusterad livslängd och kostnader över tid. I kliniska prövningar jämförs oftast inte heller alla substanser i en viss läkemedelsgrupp med varandra, vanligen gör man studier mot placebo eller enstaka andra läkemedel. Genom att göra en hälsoekonomisk utvärdering kan man få en tydligare helhetsbild av ett läkemedel, där man tar hänsyn till både kliniska resultat och ekonomiska faktorer. Man kan också i en hälsoekonomisk utvärdering jämföra läkemedel som inte ingått i samma kliniska prövning, dvs. göra en indirekt jämförelse.

I Sverige utför Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) hälsoekonomiska utvärderingar av nya produkter som ansökts om att få ingå i läkemedelsförmånen samt på produkter som redan ingår i förmånen för att bedöma om de ska fortsätta att subventioneras. TLV gör även hälsoekonomiska bedömningar av vissa läkemedel som används inom slutenvården inom det så kallade klinikläkemedelsuppdraget (TLV, 2016).

Vanliga mått i en hälsoekonomisk utvärdering

I en hälsoekonomisk utvärdering av ett nytt läkemedel jämförs vanligtvis två relativt likvärdiga läkemedel med varandra med avseende på kostnader och effekter. De läkemedel som man jämför ska helst vara så lika varandra som möjligt. Vanligt är att man jämför två preparat inom samma läkemedelsgrupp.  

I den hälsoekonomiska analysen vill man framför allt veta hur de totala kostnaderna förändras vid användning av det nya läkemedlet jämfört med det gamla och ställa det i relation till skillnader i samlade effekter. Om det visar sig att det nya läkemedlet kostar mer men har en bättre effekt än jämförelsealternativet, vilket ofta kan vara fallet, vill man ta reda på hur mycket mer man får betala för att uppnå en bättre effekt med det nya läkemedlet.

I denna jämförelse används en inkrementell kvot, så kallad ICER (“Incremental Cost Effectivness Ratio”) för att beräkna ev. merkostnad per vunnen effektenhet av att använda ett nytt läkemedel. ICER = (Kostnad läkemedel A - Kostnad läkemedel B) / (Effekt läkemedel A - Effekt läkemedel B) (Drummond et al., 2005).

Kostnader som inkluderas i denna analys är bl.a. direkta kostnader för behandling och sjukvård.  Även indirekta kostnader som produktionsbortfall vid oförmögenhet att arbeta kan inkluderas. Om man tar med de sista innebär det att läkemedel som används av personer före pensionsåldern potentiellt kan värderas högre.

Olika effektmått kan användas i den hälsoekonomiska analysen. Ett effektmått kan vara sjukdomsspecifikt, t.ex. den blodglukossänkande effekten hos patienten av ett nytt läkemedel som används vid behandling av diabetes. Dock är det vanligare att ett mer generellt effektmått används, eftersom sjukdomsspecifika effektmått begränsar möjligheten att jämföra preparat mellan olika terapiområden.

Ett vanligt förekommande effektmått som gör det möjligt att jämföra läkemedel mellan olika områden är antal vunna levnadsår, förutsatta att de påverkar livslängden.

Det vanligaste är att QALY (“Quality Adjusted Life Year”, kvalitetsjusterat levnadsår) används som ett generellt effektmått i den hälsoekonomiska analysen.

För att beräkna QALY justeras antalet levnadsår med den hälsorelaterade livskvaliteten för olika tillstånd. Full livskvalitet sätts till 1 och justering kan därifrån ske nedåt ända till 0, vilket innebär död. Det finns olika etablerade metoder som man kan använda för att bygga upp ett index och därigenom beräkna QALYs. Implikationen av beräkningen av QALYs är att värdet av ett levnadsår med full livskvalitet är lika stor som värdet av t.ex. två levnadsår med 50% livskvalitet (Drummond et al., 2005).

I hälsoekonomiska utvärderingar görs ofta så kallade modellanalyser för att bl.a. kunna göra antaganden om framtida händelseförlopp och studera längre tidsperspektiv. Olika typer av analysmetoder/modeller kan användas. I en kostnadseffektivitetsmodell samlas information om effekter och kostnader ihop. Även viss annan information kan inkluderas modellen, t.ex. information om risken att drabbas av sjukdomskomplikationer och risken för att dö. Informationen kommer vanligen från många olika källor t.ex. kliniska prövningar, observationsstudier, prislistor och kostnadsdatabaser etc.

En vanlig hälsoekonomisk modell som ofta används för att beräkna långsiktiga framtida effekter är Markov-modellen. Markov-modellen är en matematisk beräkningsmodell som är uppdelad på olika sjukdomsstadium och beskriver sannolikheten eller risken att övergå från ett sjukdomsstadium till ett annat. Specifika kostnader och hälsoeffekter är förknippade med varje sjukdomsstadium. Modellen simulerar vad som händer med avseende på kostnader och effekter i en patientpopulation över ett relativt långt tidsintervall, tiotals år (Drummond et al., 2005).

Det finns naturligtvis en viss osäkerhet i de framräknade konsekvenserna, inte minst eftersom ett flertal antaganden ligger till grund för beräkningarna. För att testa resultatens robusthet görs regelmässigt många känslighetsanalyser där dessa antaganden ändras på olika sätt. Om de övergripande resultaten inte förändras särskilt mycket vid olika antaganden så stärker det trovärdigheten för dessa.

Subventionsbeslut från TLV

När TLV beslutar om subvention för ett visst läkemedel utgår de från lagen om läkemedelsförmåner samt hälso- och sjukvårdens övergripande mål om en god hälsa och en vård på lika villkor. I sin utvärdering tar de hänsyn till tre grundläggande principer:
1) människovärdesprincipen som grundar sig på att vården ska respektera alla människors lika värde,
2) behovs- och solidaritetsprincipen där de som har störst behov ska få mer av vårdens resurser än de med lägre behov samt
3) kostnadseffektivitetsprincipen som innebär att läkemedelskostnaden ska vara rimlig sett från ett medicinskt, humanitärt och samhällsekonomiskt perspektiv (TLV, 2016).

Då TLV inte bara fokuserar på om ett läkemedel är kostnadseffektivt utan även tar hänsyn till andra värden när de beslutar huruvida ett läkemedel ska ingå i högkostnadsskyddet innebär detta att även läkemedel med relativt höga kostnadseffektivitetsvärden (ICER etc.) kan komma att få positiva subventionsbeslut och därmed ingå i högkostnadsskyddet. Exempelvis kan vissa onkologiläkemedel, som påverkar överlevnad och livskvalitet i slutet av livet och där andra behandlingsalternativ är begränsade, ha relativt höga kostnadseffektivitetskvoter och ändå vara subventionerade.

Diabetesläkemedel ligger vanligen på kostnadseffektivitetskvoter som är lägre än de för onkologiläkemedel, om de ingår i högkostnadsskyddet. TLV har i dag inga formellt uttalade gränsvärden för vad en godtagbar ICER är för att ett läkemedel ska få subvention. Varje läkemedel bedöms individuellt.

IMS Health Core Diabetes Modell kan användas för hälsoekonomiska utvärderingar av diabetesläkemedel

IMS Health Core Diabetes Modell (CDM) är en modell som ofta används för att utvärdera nya läkemedel för behandling av diabetes. Modellen har accepterats för att utvärdera nya diabetesläkemedel av myndigheter (TLV eller motsvarande) i många olika länder bl.a. i de nordiska länderna, men även i t.ex. Storbritannien, Belgien, Tyskland, Italien och USA (IMS Health CDM, 2016, Palmer et al., 2004a).

IMS Health CDM är en välvaliderad Markov-modell som både kan användas för utvärdering av läkemedel inom diabetes typ 1 och diabetes typ 2 (Palmer et al., 2004a och McEwan et al., 2014). Modellen används främst för att studera långsiktiga kliniska utfall (“outcomes”) och kan ibland ses som ett alternativ till att göra kostsamma kliniska studier som tar många år och inkluderar mycket stora patientgrupper (Palmer et al., 2004a).

IMS Health CDM har bl.a. används för att utvärdera kostnadseffektiviteten av Trulicity. I modellen jämförde man bl.a. Trulicity 1,5 mg med Victoza 1,8 mg och Victoza 1,2 mg för behandling av patienter med diabetes typ 2 i Sverige. Resultaten visade på att Trulicity var både mer effektivt och kostade mindre än om patienten behandlades med Victoza (1,2 mg och 1,8 mg) (Raibouaa et al., 2015). Kostnadseffektivitetsresultat från IMS Health CDM har presenterats för TLV och utifrån dessa resultat, där man bl.a. visar att Trulicity är mer kostnadseffektiv än Victoza 1,8 mg, har TLV beslutat att Trulicity ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet för patienter som först har prövat metformin, sulfonureider eller insulin eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Trulicity subventioneras endast för patienter som inte behandlas i kombination med basinsulin. Hälsoekonomiska utvärderingar har även gjorts för bl.a. Bydureon, Byetta, Victoza och Lyxumia av TLV. Exakt vilka hälsoekonomiska modeller som använts för att utvärdera dessa läkemedel framgår inte alltid av TLV:s offentligt publicerade beslut.

IMS Health CDM är en välvaliderad transparent modell

Data från IMS Health CDM publicerades för första gången 2004, och därefter har modellen beskrivits i mer än 80 vetenskapliga artiklar och presenterats på en rad olika konferenser. Minst 7 av de 10 globala läkemedelsföretag som marknadsför diabetesläkemedel använder modellen. Sedan 2004 har uppdateringar kontinuerligt gjorts i modellen för att återspegla den senaste vetenskapen och tekniken (IMS Health CDM, 2016).

Då modellen genom åren kontinuerligt uppdateras är det också viktigt att säkerställa IMS Health CDM:s trovärdighet genom att ständigt validera den. Initialt validerades modellen 2004 för att visa på den operativa och prediktiva validiteten av modellen (Palmer et al., 2004b). År 2014 publicerades ytterligare en stor valideringsstudie av IMS Health CDM som visade att modellen är en trovärdig modell för att utvärdera kostnadseffektiviteten av olika diabetesläkemedel. I denna studie utfördes 112 valideringssimuleringar och resulterade i ett totalt R2-värde (determinationskoefficient) på 0,90 (se McEwan et al., 2014 för fler valideringsresultatresultat).

Beskrivning av IMS Health CDM

IMS Health CDM är uppdelad på fyra olika element: ett användargränssnitt, input-databaser, en dataprocessor och en output-databas, se figur 1 (Palmer et al., 2004a).

I användargränssnittet kan användaren av modellen definiera vilka olika parametrar och analyser som ska användas i modellen. Man kan t.ex. definiera karaktärerna i kohorten (alt. använda en fördefinierad kohort), definiera behandlingar och behandlingssekvens, lägga in kostnads- och kliniska data, bestämma vilka typer av analyser som ska göras inklusive val av typ av kohort (öppen eller stängd), vilka känslighetsanalyser som ska utföras och om budgetpåverkansanalyser (“budget impact analysis”) ska inkluderas. I detta fönster definieras även vilka scenarier som ska jämföras i base-case samt i känslighetsanalyserna, tidshorisonten och antal patienter.

Informationen som specificerats från användaren sparas i input-databaser tillsammans med redan existerande data hämtad från tidigare publicerade källor. Input-databaserna består av en kohortdatabas, en klinisk databas, en behandlingsdatabas och en ekonomisk databas. Dessa databaser utgör grunden för de beräkningar som behöver göras i modellen.

I kohortdatabasen finns information om kohorten t.ex. ålder, kön, etnicitet, antal år med diabetes, HbA1c-värden, blodtryck, kolesterolvärden, BMI (“Body Mass Index”), cigarettförbrukning, alkoholkonsumtion och diabeteskomplikationer när patienten går in i modellen (dvs. “at baseline”).

Den kliniska databasen innehåller alla medicinska och epidemiologiska data som implementeras i modellen för att beräkna kliniska utfall (“outcomes”). Databasen innehåller en samling av sannolikheter för att övergå från ett kliniskt sjukdomsstadium till ett annat samt riskfaktorer för sjukdomsprogression och uppkomst av akuta tillstånd eller komplikationer.

Behandlingsdatabasen innehåller information om behandlingar och behandlingssekvens, effekter av behandling och förändringar i fysiologiska parametrar som en konsekvens av olika behandlingar och/eller patienthantering.

I den ekonomiska databasen samlas all data som behövs för den ekonomiska analysen, t.ex. direkta och indirekta kostnader, diskonteringskvoter och livskvalitetsdata (“quality of life data”) associerade med olika diabeteskomplikationer t.ex. kardiovaskulära sjukdomar.

Modellen är förprogrammerad att visa ett antal standardresultat för varje simulering t.ex. överlevnadskurvor, totala kumulativa direkta och indirekta kostnader, kostnader per diabeteskomplikation och per läkemedelsbehandling, incidens av komplikationer, tiden tills att en viss typ av komplikation uppkommer, förväntad livslängd, förväntad kvalitetsjusterad livslängd (QALY), ICER (baserad på QALYs) samt känslighetsanalyser och budgetpåverkansanalyser (IMS Health CDM, 2016, Palmer et al., 2004a).

En hälsoekonomisk modell är ett viktigt verktyg

Sammanfattningsvis är en hälsoekonomisk modell ett viktigt verktyg för att utvärdera både de kliniska och ekonomiska aspekterna av ett läkemedel. IMS Health CDM är ett bra exempel på en välvaliderad transparent hälsoekonomisk modell som har använts i många studier för utvärdering av olika diabetesläkemedel t.ex. Trulicity.

 

Figur 1: Strukturen i IMS Health CDM (Palmer et al., 2004a).
www.dagensdiabetes.se saknar möjlighet att publicera figurer på www

Referenser

1.     Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O'Brien JB, Stoddart GL, Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes 3rd Edition, Oxford (UK): Oxford University Press, 2005.

2.     FASS, www.fass.se, 2016.

3.     IMS Health, 2016.

4.     IMS Health CDM, www.core-diabetes.com, 2016.

5.     McEwan P, Foos V, Palmer JL, Lamotte M, Lloyd A, Phil M, Grant D, Validation of the IMS CORE Diabetes Model, Value in Health, 2014, 17, 714-724.

6.     Palmer AJ, Roze S, Valentine WJ, Minshall ME, Foos V, Lurati FM, Lammert M, Spinas GA, The CORE Diabetes Model: Projecting Long-term Clinical Outcomes, Costs and Cost-effectiveness of Interventions in Diabetes Mellitus (Types 1 and 2) to Support Clinical and Reimbursement Decision-making, Current Medical Research and Opinion, 2004a, 20(1), S5-S26.

7.     Palmer AJ, Roze S, Valentine WJ, Minshall ME, Foos V, Lurati FM, Lammert M, Spinas GA, Validation of the CORE Diabetes Model Against Epidemiological and Clinical Studies, Current Medical Research and Opinion, 2004b, 20(1), S27-S40.

8.     Prasad-Reddy L, Isaacs D, A Clinical Review of GLP-1 Receptor Agonists: Efficacy and Safety in Diabetes and Beyond, Drugs in Context, 2015; 4: 212283.

9.     Raibouaa A, Borgeke H, Alexiou D, Lowin J, Norrbacka K, Cost-effectiveness of Dulaglutide 1.5 mg Once Weekly for the Treatment of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Sweden (poster presentation), ISPOR 18th Annual European Congress, 2015.

10.  TLV, www.tlv.se, 2016.

Riksdagsledamoten Christina Örnebjär har förtjänstfullt engagerat sig i VAB-frågan för föräldrar till barn med typ 1 diabetes

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

En utmärkt intepellationsdebatt med socialförsäkringsminister Annika Strandhäl, skriver patientföreningen Svenska Diabetesförbundet på sin www.

Under debatten lämnade Christina en utförlig och bra beskrivning av situationen och hur både barn och föräldrar hamnar i kläm.

Svaret från ministern är dessvärre att avvakta samt att hänvisa till regeringens satsningar med ökad personaltäthet m.m.

Följ länken för att lyssna på debatten - den tar cirka 20 min men det är det värt! Clicka här!

Reductions in glucagon, cortisol, catecholamine, and sympathetic nerve responses to hypoglycemia

Gastric bypass (GBP) surgery is associated with reduced symptoms and neurohormonal responses to hypoglycemia, according to a study published online June 16 in Diabetes.

From HealthDay

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

Noting that GBP patients have lowered glucose levels and frequent asymptomatic hypoglycemic episodes, Niclas Abrahamsson, M.D., Ph.D., from Uppsala University in Sweden, and colleagues examined symptoms and hormonal and autonomic nerve responses in patients exposed to hypoglycemia before and after GBP. Twelve obese patients without diabetes underwent hyperinsulinemic hypoglycemic clamp before and after GBP surgery.

The researchers found that after surgery the Edinburgh Hypoglycemia symptom delta scores during clamp were attenuated from 10.7 to 5.2. Marked reductions in glucagon, cortisol, catecholamine, and sympathetic nerve responses to hypoglycemia were seen after surgery. A delayed response was seen in growth hormones, but to a higher peak level. During hypoglycemia, glucagon-like peptide-1 and gastric inhibitory peptide increased, but to a lesser extent after surgery.

"GBP surgery causes a resetting of glucose homeostasis, which reduces symptoms and neurohormonal responses to hypoglycemia," the authors write. "Further studies should address the underlying mechanisms as well as their impact on the overall metabolic effects of GBP surgery."

ABSTRACT

Gastric bypass reduces symptoms and hormonal responses in hypoglycemia

Niclas Abrahamsson, Joey Lau Börjesson, Magnus Sundbom, Urban Wiklund, F Anders Karlsson, Jan WEriksson

Diabetes 2016 Jun; db160341. http://dx.doi.org/10.2337/db16-0341
Gastric bypass (GBP) surgery, one of the most common bariatric procedures, induces weight loss and metabolic effects. The mechanisms are not fully understood, reduced food intake and effects on gastrointestinal hormones are thought to contribute. We recently observed that GBP-patients have lowered glucose levels and frequent asymptomatic hypoglycemic episodes. Here, we subjected patients before and after GBP to hypoglycemia and examined symptoms, hormonal and autonomic nerve responses. 12 obese, non-diabetes patients, 8 women, age 43.1 years (SD 10.8), BMI 40.6 kg/m2 (3.1), were examined before and 23 (19-25) weeks after GBP surgery with hyperinsulinemic hypoglycemic clamp (stepwise to plasma glucose 2.7 mmol/L).The Edinburgh Hypoglycemia symptom delta scores during clamp were attenuated from 10.7 (6.4) before to 5.2 (4.9) after surgery. There were also marked post-surgery reductions in glucagon, cortisol, catecholamine and sympathetic nerve responses to hypoglycemia. In addition, growth hormone displayed a delayed response but to a higher peak level. GLP-1 and GIP rose during hypoglycemia, but less post- vs. pre-surgery. Thus, GBP surgery causes a resetting of glucose homeostasis, which reduces symptoms and neurohormonal responses to hypoglycemia. Further studies should address the underlying mechanisms as well as their impact on the overall metabolic effects of GBP surgery.

Efterfrågan på nya kontinuerliga glukosmätare utmanar landstingens budgetar. I ett pilotprojekt ska TLV därför göra en hälsoekonomisk utvärdering av de medicintekniska produkterna, skriver Ingrid Helander www.lakemedelsvarlden.se

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt. 
Sveriges kommuner och landsting, SKL, har inlett en förstudie om ordnat införande av medicintekniska produkter. Inom ramen för den ska nu Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, göra en hälsoekonomisk utvärdering av kontinuerliga glukosmätare, CGM, och flash-glukosmätare, FGM, för diabetiker.

Med dessa produkter behöver inte patienterna mäta sitt glukosvärde med blodprov och stickor flera gånger per dag. I dag finns glukosmätare av CGM-typ på marknaden och dessa mäter blodglukos kontinuerligt och larmar om det är någon avvikelse.

Vad gäller typen flash-glukosmätare finns än så länge endast en sådan produkt på marknaden. Med hjälp av en avläsare scannar man av en sensor som sitter på baksidan av armen och får vid avläsningen aktuellt blodglukosvärde. Sensorn byter man ut var fjortonde dag.

– Det här är en helt ny typ av produkt som innebär att många patienter kan få en ökad livskvalitet, men som också innebär en stor kostnadsökning för landstingens budget, säger Malin Blixt, chef för TLVs enhet för medicinteknik.

Årskostnaden för flash-glukosmätaren beräknas till cirka 13 000 kronor per patient och att använda CGM-system kostar ungefär dubbelt så mycket.

Eftersom de kontinuerliga glukosmätarna innebär betydligt högre kostnader än för teststickor har landstingen, som bekostar dem, önskat att de utvärderas med avseende på hälsoekonomi och även introduceras på ett ordnat sätt, liknande som för läkemedel.

– Med en hälsoekonomisk bedömning kan vi se hur denna kostnad förhåller sig till andra kostnader och baserat på det ge förutsättningar för ett ordnat införande och jämlik tillgång över hela landet.

Landstingens och kommunernas kostnader för medicintekniska produkter ligger i dag på cirka 22 miljarder kronor per år, och de tros öka.

I dag finns cirka 700 000 medicintekniska produkter, jämfört med cirka 4 000 läkemedel, och det tillkommer runt 50 000 nya produkter per år. Alla är dock inte nya och innovativa med väsentlig förbättring för patienterna, men de som är det skulle kunna komma i fråga för ordnat införande i någon form.

Ett exempel är ny teknik för att ta ut stora blodproppar ur hjärnan vid stroke, så kallad trombektomi med hjälp av stentretrievers. Metoden har visat mycket goda resultat och risken för allvarliga handikapp minskade med upp till 31 procent i de studier som gjorts. De goda resultaten innebär att fler än i dag kan komma ifråga för behandlingen.

– Ingreppet kan dock bara göras på de stora universitetssjukhusen vilket innebär att patienterna måste skickas dit, till ökade kostnader. Därför behöver vi utvärdera metoden ur ett hälsoekonomiskt perspektiv, säger Malin Blixt.

I dag används modellen för ordnat införande för vissa nya läkemedel som bedöms ha stor nytta för patienterna men som kommer med en hög kostnad. Till gruppen hör bland annat de nya antivirala läkemedlen för behandling av hepatit C.

– Ordnat införande är en bra modell förjämlik tillgång till kostnadseffektiva läkemedel. Där har man också horizon scanning som gör att man vet vad som är på gång.

För medicintekniska produkter finns inget liknande system utan de flesta produkterna upphandlas var för sig utan att granskas av TLV. Det gör att det är svårt att förutsäga vad som kommer och säkerställa en jämlik hantering.

Och med tanke på den stora mängd medicintekniska produkter som finns på marknaden kan modellen med ordnat införande inte appliceras på alla. Långt ifrån.

– Vi måste vara noga när vi väljer vilka produkter vi skulle kunna använda modellen för ordnat införande på och fråga oss om det är en produkt som löser ett problem där det inte finns någon behandling i dag, om det innebär stora kostnader och en stor risk för landstingen, säger Malin Blixt.

TLV planerar att starta den hälsoekonomiska utvärderingen av kontinuerliga glukosmätare under sommaren. Målet är att utvärderingen och större delen av pilotförsöket ska vara klart innan årsskiftet.

 

Poverty is a significant, independent risk factor for death in patients with diabetes, even when these patients have equal access to healthcare resources, a population-based Swedish registry study indicated.
From www.medscape.com
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

Diabetes patients with low socioeconomic status had almost twice the risk for all-cause-, cardiovascular-, and diabetes-related death as high-income patients, even after controlling for other risk factors associated with mortality, reported Araz Rawshani, MD, PhD, of Sahlgrenska University Hospital in Gothenburg, Sweden, and colleagues in JAMA Internal Medicine.
Comparison of hazard ratios for the lowest versus highest income quintiles revealed that:
  • The hazard ratios for all-cause-, cardiovascular-, diabetes-, and cancer-related mortality were 1.71 (95% CI 1.60-1.83), 1.87 (95% CI 1.72-2.05), and 1.80 (95% CI 1.61-2.01), and 1.28 (95% CI 1.14-1.44), respectively.
  • Compared with native Swedes, hazard ratios for all-cause, cardiovascular, diabetes-, and cancer-related mortality for non-Western immigrants were 0.55 (95% CI 0.48-0.63), 0.46 (95% CI 0.38-0.56), 0.38 (95% CI 0.29-0.49), and 0.72 (95% CI 0.58-0.88), respectively.
  • Hazard ratios for patients with a college/university degree compared with 9 years or less of education were 0.85 (95% CI 0.80-0.90), 0.84 (95% CI 0.78-0.91), and 0.84 (95% CI 0.76-0.93) for all-cause, cardiovascular, and cancer mortality, respectively.
 
The study setting is important because, compared with the U.S., socioeconomic status should have less impact in Sweden on access to health services and their utilization, where the healthcare system is largely taxpayer-funded and open to all.
"In general, low compared with high income was associated with almost twice the risk of all-cause-, cardiovascular- and diabetes-related mortality and a 30% elevated risk of overall cancer mortality," the researchers wrote.
The study included 217,364 diabetic patients in Sweden who were younger than age 70 (mean age 58.3±9.3) when enrolled in the Sweden National Diabetes Register from 2003 through 2010. The patients (60.2% male) were monitored through Dec. 31, 2012. Cox proportional hazards regression modelling with up to 17 covariates was used for analysis.
A total of 17,589 of the patients included in the analysis were non-Western immigrants, including 1,699 (9.7%) from Latin America and the Caribbean, 2,902 (16.5%) from East or South Asia, and 10,506 (59.7%) from sub-Saharan Africa. These patients tended to be younger than native Swedes (mean age 52.1±9.8).
"Non-Western immigrants were approximately six years younger at diagnosis of diabetes and had lower income, higher education levels, and a higher prevalence of albuminuria," the researchers wrote.
During the follow-up there were a total of 19,105 all-cause deaths, including 11,423 (59.8%) associated with cardiovascular causes, 6,984 (36.6%) associated with diabetes, and 6,438 (33.7%) associated with cancer.
 
Marital status was also linked to mortality, with married patients having a lower risk for death than single patients in fully adjusted models (hazard ratio for all-cause mortality 0.73, 95 CI 0.70-0.77; for cardiovascular death 0.67, 95% CI 0.63-0.71; and for diabetes death 0.62, 95% CI 0.57-0.67). Marital status was not associated with overall cancer mortality, but married men had a 33% lower risk of prostate cancer mortality compared with single men.
The observational design of the study and limited information on alcohol use and smoking status were cited by the researchers as study limitations.
In an editorial published with the study, Victor Montori, MD, and colleagues from the Mayo Clinic, Rochester, Minn., wrote that the disproportionate burden of type 2 diabetes among people living in poverty "shines light on the problematic way in which we have chosen to respond."
 
"This approach -- to prevent diabetes one person at a time -- has hampered our response as a society to the diabetes epidemic," they wrote.
In 2013 the American Diabetes Association issued a scientific statement on socioeconomic determinants of prediabetes and type 2 diabetes, which encouraged addressing social context as a strategy to curb the diabetes epidemic.
Montori and colleagues argue that this advice has been largely ignored, with efforts to reduce diabetes incidence and morbidity still focused on getting the individual patient to change.
"The current paradigm, then, endorses improving each individual patient and clinician's behavior as the solution yet obviates the social, environmental, and economic factors that drive the epidemic," they wrote -- adding, "Prospects for change are not encouraging."
 
Funding for this research was provided by the Swedish National Diabetes Register, the Swedish Heart and Lung Foundation, the Swedish Research Council, and others.The researchers declared no relevant relationships with industry related to this study.Montori and colleagues reported no relevant relationships with industry.

Vegetabiliskt fett skyddar inte hjärtat, visar en ny amerikansk jättestudie. Men därmed är det inte fritt fram för LCHF – svenska forskare kritiserar studien och barnläkare varnar för att kolhydratfattig kost kan vara livsfarlig.

Maria Backman,

Frilansjournalist

Nyhetsinfo www red

DiabetologNytt

 

LCHF (Low Carb High Fat) är en diet med högt intag av fett och lågt intag av kolhydrater. En av förespråkarna för LCHF-kost är allmänläkaren Andreas Eenfeldt, känd för hälsobloggen Kostdoktorn. Han menar att vi kan äta oss ifrån övervikt, diabetes typ 2 och metabolt syndrom (övervikt, blodfettsrubbning, diabetes och högt blodtryck) genom att äta rätt mat – det vill säga äta mer fett och mättat fett och undvika socker och stärkelserik mat.

Hittills har det dock saknats långtidsstudier av effekterna med kolhydratfattig kost. Men i en stor amerikansk studie som nyligen publicerades i British Medical Journal visar det sig att risken för hjärtsjukdomar inte minskar  genom att man ersätter mättat fett med vegetabiliskt – tvärtom. När forskarna gick igenom information från en av de största studier som gjorts inom området, omfattande 9 400 personer som levde på sex olika mentalsjukhus under 1968-73, visade det sig att risken för hjärtsjukdomar ökade om kosten var rik på fleromättat fett.

Vegetabiliska oljor som är rika på linolsyra sänker blodets kolesterolhalt och anses därmed ha en skyddande effekt mot hjärtsjukdomar. Och hos de deltagare som fick vegetabiliskt fett sänktes mycket riktigt kolesterolhalten. Trots detta hade alltså de deltagare som fick vegetabilisk olja en ökad risk för kranskärlsjukdom jämfört med de som fick en kost som liknade amerikansk genomsnittskost på den tiden.

Innebär den amerikanska studien att det mättade fettet börjar bli rumsrent?

Ingrid Larsson, näringsfysiolog på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, känner väl till studien. Huvudpublikationen publicerades 1989, och det finns flera svagheter i både den äldre och den nu aktuella studien som inte kommit fram, berättar hon.

- Den allmänna nedläggningen av mentalsjukhus som skedde redan under studiens första år fick till följd att 75 procent av deltagarna försvann redan inledningsvis. Den sista delstudien baseras på obduktioner av bara 150 personer.

Dessutom är studien inte relevant för hur vi äter idag, påpekar Ingrid Larsson: - På den tiden hade man ännu inte så mycket kunskap om olika fettsyrors effekt på hälsan. Man tog helt enkelt bort mättat fett ur kosten och la istället till omättat fett i form av majsolja som har hög halt av omega 6-fettsyror. Därigenom förlorade man andra viktiga fettsyror. Idag vet vi att vi bör få i oss  mer omega 3 än omega 6. Den här kosten var därigenom inte representativ för befolkningen i övrigt. Inte minst förändringen av fettsyror gör att det är svårt att dra slutsatser av den som är aktuella för dagens hälsosamma mat. Så studien säger egentligen inte så mycket, utan är mer att betrakta som ett  dokument över en historisk studie.

I studien utpekades ju linolsyra som boven i dramat?

- Linolsyra är egentligen positivt, men om man bara äter linolsyra kan det ha en negativ effekt. Det bästa är att kombinera olika fettsyror. Det var detta som saknades i studien. Man tog helt enkelt bort det ena fettet.

I de Nordiska näringsrekommendationerna framgår att en viss del omega 3 och en viss del omega 6 skyddar mot hjärt-kärlsjukdom genom att blodfettnivån minskar. Omättade fettsyror hjälper också till att stabilisera hjärtrytmen, berättar Ingrid Larsson.

Men många som äter LCHF upplever sig ju må bättre?

- Det kan bero på att de undviker gluten, och mår bättre på grund av detta. En kraftig viktnedgång ger dessutom positiva hälsoeffekter i sig, säger Charlotte Erlanson-Albertsson, professor vid Institutionen för experimentell medicinsk vetenskap, Lunds Universitet.

- Vissa mättade fetter har blivit rumsrena, som kokosfett och kokosolja. Men detta är mycket individuellt. En del kan äta 100 gram mättat fett utan att det syns i blodet medan andra inte kan äta mer än fem gram. Så det är fortfarande ett debattämne.

Inte minst under våren har debattens vågor gått höga, då barnläkare varnat i media för att ge barn LCHF-diet - i synnerhet barn med typ 1 diabetes. På nätet har det förespråkats att sådana barn skulle kunna minska sin insulinbehandling kraftigt genom att äta mer fett och undvika kolhydrater, eftersom denna kost kan stabilisera blodsockernivåerna.

Barnläkare varnar dock för att dessa råd inte bara är vetenskapligt felaktiga utan också kan vara rent livsfarliga. Det är fler faktorer än blodsocker som spelar in vid diabetes. Insulin är ett livsnödvändigt hormon och de medicinska konsekvenserna kan bli svåra vid alltför låg dos.

Så till den ständigt återkommande frågan: vad ska vi då egentligen äta?

Vi kommer hela tiden tillbaka till att lagom är bäst, säger Ingrid Larsson.

- Men även om du väljer nyttigt fett gäller det att hålla koll på mängderna. Det handlar om mycket energitäta livsmedel. Det är en vanlig snubbeltråd, man tänker att det ju är så nyttigt och stoppar kanske i sig en påse nötter. Men 8-10 nötter per dag är tillräckligt för att få de positiva hälsoeffekterna av nötter.

Hennes råd är att välja magert kött och magra mejerier för att minska mängden mättat fett.

- Äter du en kost baserad mer på fisk får du i dig bra fettsyror, men tänk på att äta varierat.

Charlotte Erlanson-Albertsson berättar att vi ofta äter för mycket omega 6-fettsyror och för lite omega 3. Det beror på att det finns mycket omega 6 den västerländska kosten, inte minst i helfabrikat. Istället borde förhållandet vara det omvända: bara en tiondel av det fleromättade fettet bör komma från omega 6. Välj aktivt sådant som du vet innehåller omega 3 såsom rapsolja,  valnötter, linfrön och fet fisk som lax, sill och makrill.

Charlotte Erlanson-Albertssons råd till den som vill vara försiktig är att undvika animalisk föda helt, eller åtminstone hålla sig till vitt kött, som kyckling.

- Framför allt: undvik ister och bacon.

Fakta-ruta:

Fettsyror indelas i mättade fetter och omättade fetter. Omättade fetter indelas  i enkelomättade fetter samt fleromättade fetter (omega 3 och omega 6).

Fakta:

LCHF (Low Carb High Fat) är en diet med högt intag av fett och lågt intag av kolhydrater.

+ Många går ner i vikt, får minskat sötsug och lägre blodsocker, blodsocker och kolesterolvärden.

+ I kött, ost och mejeriprodukter finns proteiner, järn (i kött), kalk, D-vitamin och vissa B-vitaminer.

- Fettsyror behövs från olika källor, inte bara från mättat fett i första hand.

- Utan kolhydrater missar vi vitaminer, mineraler och fibrer som finns i spannmål, baljväxter, grönsaker och frukt.

- Immunförsvaret kan påverkas negativt.

- Risk för förstoppning, illamående, yrsel, huvudvärk.

-- Personer med diabetes bör vara försiktiga.

- Rekommenderas ej till barn och ungdomar.

 

 

Rapport Gun Forsander

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Fortsatt Rapport del 2

Desmond Schatz, som är pediatriker och president för ”Medicin och vetenskap” inom ADA, höll ett brandtal om vikten av fortsatt forskning för att lösa ”diabetesgåtan”. Han lanserade begreppet ”Diabetes@212°F” för att hetta upp aktiviteten att finna prevention och bot. 

Vid 212 grader Fahrenheit (=100 grader Celcius) är vatten på kokpunkten och denna metafor för behov av intensifierad diabetesforskning diskuterades. Kostnadsutvecklingen för diabetes i USA kan finnas på www.cdc.gov/diabetes. Det uppgavs att diabetes nu upptar 20 % av kostnaderna inom sjuk- och hälsovård. Trots att det finns dubbelt så många individer med diabetes som med cancer i USA är forskningsanslagen för diabetes bara en knapp tiondel i jämförelse. 

Det positiva är att med hjälp av forskning och klinisk tillämpning av denna har på tjugo år, från 1990 till 2010, förekomsten av diabetesrelaterade komplikationer sjunkit betydande. Som exempel gavs: hjärtinfarkt har minskat med 68%, stroke 52%, amputationer 52%, ESRD (end stage renal disease) 28%, grava HG 64%. 

”Advocacy, Education, Research” är även fortsättningsvis ledord för ADA´s verksamhet! 

 

Prof Barbara Kahn, Harvard Medical School

och Beth Israel Deaconess Medical Centre, mottog som första kvinna ADA´s främsta utmärkelse, Banting-priset. Hon höll en mycket intressant föreläsning om fettväven, inter-organ kommunikation och utveckling till T2D. Hon och ett stort antal doktorander har kartlagt mekanismerna bakom insulinresistens och den molekylära patogenesen bakom fetma och T2D. Bl.a. har hennes forskargrupp upptäckt en grupp lipider med insulinkänslighetshöjande egenskaper som också är anti-inflammatoriska och stimulerar GLP-1 och insulinsekretion. Prof Kahns forskning har lagt grunden för förståelsen av att fettväven är ett endokrint organ och har haft stor betydelse för utveckling av läkemedel vid T2D. En hel del forskning har också skett tillsammans med professor Ulf Smith vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

”Is there a racial difference in mean glucose measured as CGM in relation to HbA1c?” 

Tidigare studier har indikerat att det är så, dvs att ”african-americans” har ett högre HbA1c än individer med kaukasiskt ursprung med samma glukosvärden mätt som p/glukos. En ny studie presenterades där man använt FGM, dvs Abbot Libre. Det visade sig att HbA1c vid ett genomsnittligt glukosvärde på 200 mg/dl (= 11.1 mmol/l ) låg +0.4 % högre. Följande data presenterades: 

Afro-amerikanskt ursprung Kaukasiskt ursprung 

6.5% = 6.3% 

7.0% = 6.8% 

8.0% = 7.7% 

9.0% = 8.7% 

10% = 9.6% 

11% = 10.5% 

Eftersom glykosyleringsgraden är en markör för kärlskada kan man därför befara en ökad komplikationsrisk för färgade individer. Dock fann man inte denna korrelation med fruktosamin eller glykosylerat albumin där studien visade identiska värden för försökspersonerna i förhållande till medelglukos. 

Man sammanfattade sina resultat med att säga att den inter-individuella skillnaden i glykosyleringsgrad, oavsett genetiskt ursprung, är betydande och har kliniskt större betydelse. Viktigt att anteckna medel CGM och glukosvariation, ex mätt som SD, i journal/register. Våra råd till patienterna bör fokusera mer på dessa mått och inte enbart på HbA1c. 

Data från den internationella och viktiga Teddy-studien

presenterades avslutningsdagen. I denna har 8676 barn med genetiskt ökad risk för T1D deltagit från 3 månader till 15 års ålder och det finns en skattkista av information att hämta avseende utveckling av T1D och öcells-autoimmunitet. 

Kumulativa, dvs upprepade, negativa livshändelser för barnet ger signifikant ökad risk för utvecklande av autoimmunitet och T1D före 6 års ålder hos dem med HLA DR3/4. Enstaka negativa händelser för barnet och föräldrastress kunde inte påvisa högre risk . 

Cirka 25% av samtliga barn i studien upplevde någon typ av negativ livshändelse under sina första 6 år och hela 10% av barnen var år efter år utsatta för detta. 

Barndomen är för många en period av svår utsatthet och Barnkonventionens grundidé att alla minderåriga måste skyddas och att alla vuxna har en skyldighet att bidra till detta, är oerhört viktig. 

Sammantaget

ADA-mötet gav fortsatt inspiration till både kliniskt arbete och forskning inom diabetesområdet. 

Mycket är gjort - men: det finns så mycket kvar att göra! 

Rapport Gun Forsander 160622

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

RAPPORT

Då över 18 000 delegater ska samsas på en begränsad yta blir intrycket en välorganiserad myrstack, sjudande av positiv energi, glada återseenden och fokuserat intresse på diabetessjukdomens alla perspektiv. 

En snabb reflektion redan första dagen: Så fantastiskt bra resultat vi har i Sverige avseende HbA1c och så goda möjligheter våra patienter har att få tillgång till modern teknik. De flesta avancerade hjälpmedel som används i Sverige är av amerikanskt ursprung men målgruppen i USA har ännu inte möjlighet att använda de senaste, förutom inom studier. Detta gäller exempelvis Medtronic 640 G-pumpen och Abbot Flash Libre som ännu inte ens får visas i USA enligt FDA, trots att Impactstudien påvisar en kraftig signifikant sänkning av hypoglykemi hos typ 1 diabetes-användare. 

Alberto Pugliese berättade första dagen om nPOD

=network for pancreatic organ donors with diabetes, www.jdrfnpod.org. Även pankreastransplanterade individer med T1D accepteras för detta register som efter bildandet 2007 ligger till grund för cirka 170 olika studier, alla med fokus på den hittills relativt obesvarade frågan: Vad är det egentligen som ger T1D? Är virusinfektioner verkligen inblandade? Vilka är de viktigaste kliniska fenotyperna och ser B- och T-cellsfunktionerna ut? Över 140 T1D-donatorer och några MODY-donatorer finns i registret. Av icke-diabetessjuka pankreasdonatorer hade 0.2% diabetesspecifika antikroppar och hos dessa med multipla antikroppar påvisades insulit och högrisk HLA. 

Flera intressegrupper inom nPOD-registret har bildats; ex nPODvirusgroup, nPODomicsgroup, nPOD islet isolation group. Det går nu att in vivo mäta beta-cellsmassa och man kan använda proteomix för virusanalys. Den gamla uppfattningen att det vid diabetesdiagnos finns genomsnittligt 10 % kvar av betacellsmassan/funktionen är troligen inte alls sann. Hittas metoder att spara resterande betacellsfunktion kan det ha stor betydelse för den kliniska sjukdomsutvecklingen. 

På eftermiddagen hölls ett ”Joint ADA/ISPAD-symposium”

där olika pediatriska diabetesregister presenterades, ex vårt initialt europeiska diabetesregister Sweet som nu utvidgas till olika världsdelar, DPV som är det tyska registret samt T1DExchange, ett USA-register varifrån mycket forskningsdata hämtas. Välskötta, nationella diabetesregister som svenska NDR och SWEDIABKIDS borde framhållas mer än vad som är fallet på internationella möten med våra solida, närmast heltäckande data. Reinhard Holl beskrev att inom DPV kan man knappt se någon sänkning av HbA1c-värdena under de senaste 20 åren utan medel HbA1c är 7.9% = 62.8 mmol/mol trots färre DKA och fler pumpar. Av tyska småbarn med diabetes har nu 80% insulinpump. Våra svenska data för metabol kontroll ställer sig i jämförelse otroligt bra. 

Flera sessioner under ADA-mötet diskuterade givetvis Closed Loop;

särskilt i år med inriktning på ”bihormonal pumps” eller dual pumps, dvs pumpar som kan bromsa hypoglykemi med hjälp av glukagon. Tyvärr är glukagon fortfarande instabilt i lösning med halveringstid på 6 minuter varför tillförseln till pumpen måste ske dagligen. Vuxenstudier kunde påvisa att medelglukosvärdet gick att sänka signifikant med dual 

pump jfrt med konventionell pump med också sänkt andel HG. Några biverkningar, ex i form av illamående vid dual pump-användning med glukagon, tycks det inte bli. 

Allt fler studier med Closed Loop-teknik genomförs nu världen över i hemmiljö, också på ungdomar och resultaten verkar mycket lovande. 

85% av CGM-användare har i USA pump men på mötet framhölls att också ”stand-alone-system” har stort värde. CGM-användare har lägre HbA1, lägre glukosvariabilitet och färre hypoglykemier oavsett om insulintillförsel sker via pump eller injektion. 

Ytterligare förbättring inom pumpområdet blir sk HHM-pumpar

som ligger steget närmast före den riktiga Closed Loop-tekniken. HHM betyder Hypo-Hyper-Minimizer och innebär att pumpen sensorstyrt både kan gasa och bromsa insulintillförseln. Denna typ av pump visades ge bäraren signifikant längre tid inom normalområdet för glukos, lägre glukosmedelvärde och lägre variabilitet. Minibolus ges vid värden inom normalområdet men där trenden visar stigande glukosvärden. 

En annan spännande session handlade om bolusberäkning                                                                                                       - hur stort inflytande har fett och protein på insulinbehovet?

Amir Shafat inledde med att ge åhörarna viss bakgrundsinformation. Det dagliga kolhydratintaget bör hos vuxen ligga runt 250 g. Plasmaglukos på 70 mg/dl = 3.9 mmol/l innebär cirka 6 g kolhydrat i blodet. Cirka 15% av kolhydratintaget går direkt och insulinoberoende till hjärnan, cirka 30% till muskulaturen. Magsäckstömningens hastighet förklarar runt 30% av glykemiska responsen efter måltid och redan 8% ändring av denna hastighet ger mycket stor påverkan på glukosvärdet efter måltid. Både fett och protein förlångsammar tömningen vilket minskar det initiala insulinbehovet. Å andra sidan induceras insulinresistens som ökar insulinbehovet. Sättet att bemästra detta vid fett- och/eller proteinrik måltid är att vid pumpanvändning ge kombibolus, ex 60/40 på 4 timmar. 

Garry Steil redogjorde för studier där man jämfört insulinbehovet vid måltider med samma kolhydratmängd men olika fett- och proteininnehåll; LFLP(low fat low protein) med HFHP (high fat high protein). Vid LFLP blir glukosvärdet som högst 1-2 timmar efter måltiden medan HFHP ger peak efter 4-5 timmar. HFHP-måltider behövde i studie 65% mer insulin för att undvika högt glukosvärde men stor interindividuell range, (17-108%!). Ett praktiskt tips från föreläsaren var att vid måltid med mycket fett ge 30% högre insulindos än vad som beräknats baserat på kolhydratinnehållet; ge dosen som kombi under 2-4 timmar och utvärdera effekten. 

Olga Kordonouri från Hanover har utvärderat den polska modellen av Ewa Pankowska att algoritmiskt inkludera fett/protein och funnit att den stämmer bra. Dock har man återgått till en mer pragmatisk modell och föreslår numera en kombibolus med 70/30-fördelning på 4 timmar vid fettrik måltid, ex pizza. Har man inte insulinpump kan direktverkande insulin ersättas med snabbverkande, ex skift från Humalog till Actrapid, framför allt till fettrikt kvällmål. 

Carmel Smart, forskningsaktiv dietist från Australien, menade att vid en måltid som innehåller 60 g kolhydrat gör en felräkning på 10 g ingen skillnad. LF-mål innebär 5 g fett, HF-mål 40 g fett i studier. Samma gäller protein, dvs LP 5 g protein, HP 40 g. 

Färre hypoglykemier har noterats efter HP-mål men inte efter HF-mål. Enbart protein vid måltiden påverkade inte glukosvärdet förrän efter 3-4 timmar. Samma dos insulin krävs efter 5 g protein som 1 g kolhydrat - men proteinet ger alltså sen respons till skillnad från kolhydrat som ger snabb respons. Insulindosen måste anpassas i anslagstid efter detta. Betydelsen av protein i måltiden, dvs ökat insulinbehov, blir signifikant vid > 25 g. Exempel gavs där >20 g fett och >25g protein ökar behovet av insulin med 20% (->40%). Kombibolus 60/40 på 3 timmar föreslogs. Samtliga föreläsare var eniga om att basaldosen ska hållas låg, runt 30 % av totala dagliga dosen. Den polska traditionen är att basalen ska vara så låg som 20 %. 

Att barn inte är som små vuxna vet vi alla men ett symposium hade denna rubrik

Peter Gottlieb beskrev den mer aggressiva form av autoimmunitet som drabbar barn vid diabetesinsjuknande i T1D. Man har nu alltmer kommit att indela detta i sju stadier: 

1) Genetisk risk 

2) Immunaktivering 

3) Immunrespons 

4) Stadium 1; minst 2 autoantikroppar men normala glukosvärden 

5) Stadium 2; minst 2 autoantikroppar och patologiska glukosvärden 

6) Stadium 3; minst 2 autoantikroppar och kliniska symtom på diabetes 

7) Mångårig diabetes 

Vid stadium 1 är risken att insjukna inom 15 år cirka 80 %, samma för alla oavsett etnisk tillhörighet. Små barn får snabbare progression. 

Vid stadium 2 utvecklas IGT (Impaired Glucose Tolerance) snabbare om man är <20 år. ”Innate immunity may be triggered by different microbion” 

Immunsystemet svarar olika på triggers, även skillnad hos monocygota tvillingar varför det inte enbart är genetiskt styrt. Viktigt att barnstudier görs men också betydelsefullt att etiken diskuteras extra noga när det gäller forskning på icke-beslutsmyndiga individer. 

Desmond Schatz som är pediatriker och president för ADA höll ett brandtal

om vikten av fortsatt forskning för att lösa ?"diabetesgåtan”. Han lanserade begreppet ”Diabetes@212°F” (212 grader Fahrenheit är den temperatur då vattnet kokar, 100 grader Celsius) för att hetta upp aktiviteten för att snarast finna prevention och bot, påverka politiker och beslutsfattare måste engageras än mer.

Han jämförde med cancer, HIV och hepatit, där politiska beslut med kraftfull ekonomisk satsning möjliggjort snabb och förbättrad forskning, som i sin tur möjliggjort botande behandling. En nystart behövs i USA och world wide för att få ansvariga att förstå att diabetes typ 1 och 2 är en allvarlig sjukdom, som kan och ska forskas mer på, åtgärdas kurativt genom bätetre medicinering och andra botande åtgärder, ju förr desto bättre.

Fortsättning i nytt inlägg

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Får patienter med kroniska sjukdomar rätt till innovationer?

Arrangör:
Sanofi
Dag:
5/7 2016 13:00 - 14:00
Evenemangskategori:
Seminarium
Evenemangstyp:
Seminarium
Ämnesområde:
Vård och omsorg
Ämnesområde 2:
Forskning
Språk:
Svenska
Plats:
Almedalens Hotell, Strandvägen 8
Platsbeskrivning:

Beskrivning av samhällsfrågan

Under de senaste decennierna har sjukvåden utvecklats och nya behandlingsmetoder införts, samtidigt har det inte riktats något fokus på innovation för de kroniskt och långvarigt sjuka. Frågan är alltså återigen hur även kroniskt sjuka ska få tillgång till alla nya innovationer.

Utökad beskrivning av samhällsfrågan

Syftet med detta seminarium är att fortsätta fjolårets seminarium och se var vi står idag i förändrings- och innovationsarbete för gruppen kroniskt och långvarigt sjuka. Sverige är världsledande på många områden inte minst när det gäller IKT, men varför har så lite hänt på detta område inom hälso- och sjukvården? Är svensk hälso- och sjukvård konservativ, och har svårt att ta till sig nya behandlingsformer och ny teknik? Eller är problemet att ny teknik och nya behandlingsformer introduceras för långsamt och att betalningsviljan är låg? Finns det ett motsatsförhållande mellan spjutspetsteknologi inom slutenvården och implementering av nya behandlingsformer inom primärvården? Kanske är det så att det är de kroniskt sjuka som behöver tillgång till dessa innovationer allra mest.

Medverkande: 
  • Anders Lönnberg, nationell samordnare life science
  • Sofia Wallström, generaldirektör, TLV
  • Magnus Löndahl, överläkare, Skånes Universitetssjukhus
  • Gunnar Karlsson, ordförande, FH Sverige
  • Elisabeth Wallenius, förbundsordförande, Sällsynta diagnoser
  • Fredrik Löndahl, förbundsordförande, Diabetesförbundet
  • Nina Lagh (M), vice ordförande ls, Landstinget i Uppsala län
  • Jonas Andersson (L), ordförande hsn, Västra Götalandsregionen
  • Ingrid Lennerwald (S), ordförande beredningen för framtidens sjukvård, Region Skåne
  • Henrik Hammar, moderator
  •  
Kontaktperson 1:
Bengt-Ivar Fransson, Sanofi, 0703011116, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
Tillgänglighet
 
Förtäring
Ja
Sökord:
Innovation, Kroniska sjukdomar, Patienten i centrum
 

Min individuella Min

Behandlingsplan – vart tog den vägen?

Arrangör:
Sanofi
Dag:
5/7 2016 11:00 - 12:00
Evenemangskategori:
Seminarium
Evenemangstyp:
Seminarium
Ämnesområde:
Vård och omsorg
Ämnesområde 2:
Forskning
Språk:
Svenska
Plats:
Almedalens Hotell, Strandvägen 8
Platsbeskrivning:
 

Beskrivning av samhällsfrågan

Personer med kroniska sjukdomar efterfrågar genom sina patientföreningar möjligheten att i högre grad vara delaktiga i sin egen vård. Seminariet ställer sig frågan – vart tog den individuella behandlingsplanen vägen?

Utökad beskrivning av samhällsfrågan

I december 2015 släppte Socialstyrelsen sin lägesrapport ”Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar” Den beskriver ett antal vårdstrukturella faktorer som bidragit till att vi i Sverige idag har få allmänläkare och en svag primärvård. Primärvården är av största betydelse för vården av personer med kronisk sjukdom. Den nationella strategin är en satsning som syftar till att utveckla vården för personer med kroniska sjukdomar och viktiga förbättringar finns inom centrala områden som patientcentrerad och kunskapsbaserad vård. Vad kan vara mer patientcentrerat än en individuell behandlingsplan? När blir den en verklighet för personer med kroniska sjukdomar?

Medverkande: 
  • Carina Nordqvist Falk, vd, Modern vård i Norden AB
  • Dag Larsson (S), ordförande, sjukvårdsdelegationen, SKL
  • Anders Åkesson (MP), regionråd, Region Skåne
  • Mats Eriksson (M), ordförande, regionstyrelsen, Region Halland
  • Marit Jenset, generalsekreterare, Neuroförbundet
  • Inger Ros, ordförande, Riksförbundet HjärtLung
  • Kristina Söderlund, politiskt sakkunnig, Reumatikerförbundet
  • Henrik Hammar, moderator
  •  
Kontaktperson 1:
Bengt-Ivar Fransson, Sanofi, 0703011116, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
Tillgänglighet
 
Förtäring
Ja
Sökord:
Behandlingsplan, Kroniska sjukdomar, Patienten i centrum, Patientens delaktighet

We certainly have important education to accomplish with patients and health professionals regarding the new higher concentration insulin products that are available only in a pen, including U-300 TOUJEO (insulin glargine), U-200 TRESIBA  (insulin degludec), and U-200 HUMALOG (insulin lispro). U-500 insulin is also available in a pen (HUMULIN), although vials remain on the market. Patients may not understand proper dosing and dose measurement with these higher concentrations of insulin products.

From www.diabetesincontrol.com

Nyhetsinfo

www red DiabetiologNytt

A patient who was previously using LANTUS (insulin glargine) U-100 was switched to Toujeo U-300. He was given pen needles to use with Toujeo, but at home, he decided to use the insulin pen cartridge as a vial. He drew up a dose with a leftover U-100 syringe, filling it to the 1000 unit mark, the same daily Lantus dose he had been taking. This resulted in a dose of 300 units of Toujeo, which led to hypoglycemia requiring hospital admission.

Although the safety of using pen cartridges as a vial is questionable, health professionals who administer insulin have also used insulin pen cartridges as vials, sometimes even with hospital authorization. Using a U-100 syringe to measure higher concentrations of insulin could lead to a serious overdose, as in the above case. It is also a risk if insulin pump users take insulin from U-200 or U 300 and use in the syringe to the insulin pump, instead of ordinary insulin pump insulin 100 Units/ml

With U-500, not only is there a risk of an overdose, but under dosing is also possible. In the past, many patients using vials of U-500 insulin measured their dose with a U-100 syringe but, used the syringe scale to measure only 20% of the actual dose. For example, 40 units on the U-100 syringe scale is 200 units of U-500 insulin. If patients now use the new U-500 pen and dial only the number of units they previously measured (40 units), the patient would receive only one-fifth of the prescribed dose.

With the various high concentration insulin products now available in pens, it is important to be informed and warn both patients and health professionals about these new potential insulin coma risks. 

FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks