EASD Stockholm dag 1

Nu börjar det på allvar. Invigning av professor Bo Ahrén med sedvanligt omnämnande av alla medarbetare och med lite turistbilder från Stockholm. Det här är mitt 32:a EASD och det känns tryggt att invigningar är sig i stort sett lika. Med ett undantag, Aten 2005. Jag har berättat om det tidigare, men för nytillkomna tittare: Den spektakulärt vackra borgmästaren av Aten hade välkomnat varpå EASD-presidenten Eleuterio Ferrannini ställde sig upp och sa ”and now I will kiss this woman” varpå han gjorde det. Och det var ingen kindpuss.

Inga pussar för nuvarande EASD-presidenten Andrew Boulton men väl en hel del historia med anledning av pågående 50-årsjubileum för EASD. Temat var ´”past present and future” och jag ska inte återge så mycket, historia är historia, det nuvarande är ju det jag skriver om varje dag här från EASD men jag ska återge vad som stod högst på listan under titeln ”future”. Ni har redan gissat och jag citerar ordagrant: ”The closed loop almost here”. Nuff said.

 

Claude Bernard lecture.

Från förra året är nu den mest prestigefyllda prisföreläsningen flyttad från sist på fredagen inför en handfull åhörare till direkt efter invigningstalen. I år gick priset till Hans Ulrich Häring, professor i Tübingen. Hans titel var Understanding phenotypes of prediabetes: essential to influencing progression to diabetes. Intressant titel för en kliniker. Han har letat fram 3000 personer med prediabetes, alltså IGT och IFG, följt dem genom åren och gjort olika studier. Inte så förvånande visar genanalys att genen TCF7L2 är starkast associerad med utveckling av diabetes men kan inte förklara hela risken. Han lanserar begreppet MHO = Metabolically Healthy Obese där fettet är perifert och inte återfinns visceralt och i lever. Till skillnad från MUHO = Metabolically UnHealthy Obese där fett återfinns visceralt och i lever. Samt även pankreas vilket är en nyhet. Han visar att fett i pankreas relaterar till insulinkänslighet hos personer med IGT. Fettcellerna har direkt kontakt med betacellerna och kan påverka dem via cytokiner.

Han har dessutom i en studie försökt förändra levnadsvanor hos 400 personer med prediabetes och studerar vad som sker. Han finner där att 25 % av personer med fettlever inte minskar sin fettmängd i levern vid träning. Han kallar dem ”training non-responders” och har ingen förklaring. Känns som en grupp man inte vill veta om man tillhör, ”sorry men vad gäller din hälsa kunde du lika gärna ha spelat dataspel som sprungit på gym”. Eller förklara varför du inte tränar för vasaloppet ”tyvärr, jag är en exercise non-responder”.

Det mest spekulativa i hypotesbygget kommer från hjärnan. Det är känt att det finns insulinreceptorer i hjärnan och Hans Ulrich tror att det kan finnas insulinresistens där som påverkar aptiten och kan förklara viktuppgång. Svårt att leda i bevis hos människa trots SPECT-MR och andra avancerade undersökningsmetoder.

I framställningen finner jag inget som motsäger min förenklade världsbild där DM2 är en gradvis avtagande förmåga till maximal insulinfrisättning där insulinresistens så småningom gör att efterfrågan överstiger maximala tillgången. Det är de bakomliggande mekanismerna som är mer komplicerade än vi tidigare trott.

 

Roligarubrikermannen är i tjänst även detta EASD, alltså heter nästa symposium

Sledge hammers to crack nuts: cutting-edge cardiometabolic epidemiology

Temat är alltså epidemiologi och jag antar att släggan är jättestora registerstudier. I ett nätverk av register, Prospective Studies Collaberation, har man från Oxford studerat 54855 dödsfall hos 690700 personer med diabetes i 44 prospektiva studier eller register.  Sammanfattande budskap: Den förväntade livslängden är fem år kortare för män och sju år kortare för kvinnor med diabetes. Ingen uppdelning på diabetestyp. Dystert men möjligt att förbättra. Från Malmö kost-cancer-studie redovisades en studie där man med Mendeliansk randomisering försökte etablera riskfaktorer för kardiovaskulär och total mortalitet. Mendeliansk randomisering enligt Wikipedia: In epidemiology, Mendelian randomization is a method of using measured variation in genes of known function to examine the causal effect of a modifiable exposure on disease in non-experimental studies. Got it? Ett sätt alltså att med genetikens hjälp finna orsakssamband mellan modifierbara faktorer och ett utfall. Slutsater: BMI har kausal relation till kardiovaskulär sjukdom men inte till totalmortalitet. Lågt HDL-K har kausal relation till kardiovaskulär död men inte högt LDL-K (vilket andra Mendelianska studier visat). Lite förvirrande om ni frågar mig.

Klart var dock budskapet från Krista Fischer från Estland. Hon kunde visa att man med ett ”genetic risk score” alltså att räkna riskgener, kunde man hitta en population där risken att utveckla diabetes var dubbelt så hög som i en population med låg risk score. Budskapet som stod klart för alla i salen (utom Krista Fischer) var att det totalt saknar värde på individnivå. Förstagradshereditet enbart är sannolikt bättre som riskprediktor. Ett verkligt epidemiologiskt klart budskap kom från Sverige och NDR, Rawshani visade att det finns en association mellan förhöjt HbA1c och demens, där förhållandet är u-format med ökad risk vid lågt HbA1c, sänkt risk vid normalt HbA1c och ökad risk vid HbA1c > 60 mmol/mol.

Ulrika Moll från SUS, Sverige, har studerat en population kvinnor som fött barn 1973-1990 och visar att BMI >25 vid graviditetens början efter 10-17 år ökar risken för grav övervikt, diabetes, kardiovaskulär sjukdom, endokrin sjukdom och total morbiditet. Viktuppgång under graviditet hade ingen betydelse för sjukdomsutveckling. Budskap: försök att styra viktförändring under graviditet har sannolikt ingen betydelse på lång sikt. Det var ju synd, nio månader känns ju lättare att påverka än hela livet fram till graviditeten.

Avslutningen på denna session var Mikkelsen från Danmark som visade ett samband mellan antiobiotikakonsumtion och utveckling av diabetes typ 2, upp till 15 år före diabetesdebut. Klassiskt fall av höna och ägg. Stör antibiotika mikrofloran i tarmen och orsakar diabetes eller har personer med prediabetes och diabetes fler infektioner? Ett är säkert: Vi kommer inte att få svaret i en prospektiv randomiserad placebokontrollerad studie.

 

The price of diabetes care

En session jag kanske hade för högt ställda förväntningar på, intressant i alla fall. Problemet är ju svårigheten att direkt mäta kostnaden för olika behandlingar över lång tid och ännu svårare att göra någon form av jämförande studie. Man är hänvisad till att sätta in sina variabler i modeller som i sin tur är baserade på mer eller mindre säkra kliniska undersökningar, ofta från en tid som ligger en bit från vår egen. Alltnog, M. Willis från England var först ut med en beräkning av kostnaden av fördröjd behandling vid diabetes typ 2. Enligt engelska riktlinjer ska behandling ökas om HbA1c går över 7.5 % (58 mmol/mol IFCC). Det som enligt riktlinjerna då ska ske omedelbart tar enligt studier 1.5 år från mono- till dubbelbehandling och häpnadsväckande 7.2 år från dubbel- till trippelbehandling. Och då talar vi inte om att man satt in behandling och misslyckats, man har inte ens försökt. Motsvarande siffra för hur många år patienten haft HbA1c > 58 mmol/mol innan man föreslår insulinbehandling är deprimerande 7.9 år. Att det sedan kan översättas till att modellen förutspår 50 % färre mikrovaskulära komplikationer och 5 % färre hjärtinfarkter och stroke om man följer riktlinjerna är inte så förvånande. Plus förstås en rejäl ekonomisk besparing.

Även för nästa studie tycker jag bakomliggande fakta är minst lika viktiga som den framräknade ekonomiska vinsten. Ginger Carls från USA hade räknat på hur mycket medicin som tagits ut på recept av 26063 patienter med diabetes typ 2 och förutsatt att alla dessa tabletter och allt insulin blivit använt. För att klassas som följsam (adherent) skulle man ha täckning för 80 % av dagarna under ett år. Även under dessa liberala förutsättningar blev andelen följsamma patienter bara 48 %! Mindre än hälften! Avläst ur patienternas sjukförsäkringar kostade sedan de icke följsamma 5-10000 dollar mer per år. Håller vi på med fel saker? Vi kanske borde börja med att kontrollera om våra patienter tar medicinen och efter det starta nya behandlingar.

Roze från Holland använder en egenutvecklad modell, CORE, för att värdera ekonomiskt utfall av interventioner vid diabetes typ 2. Han har nu tillämpad den på OpT2mise, den första stora pumpstudien på typ 2-patienter. Han kan visa att pumpbehandling är kostnadseffektiv även om de direkta kostnaderna är väsentligt större i pumpgruppen. Min invändning är att man sannolikt inte tagit hänsyn till glucose legacy, glukosminne, och möjligen överskattar effekten av HbA1c-sänkning.

Mattias Ekman från Astra Zeneca visade att hos patienter nydiagnosticerade med diabetes typ 2 var en initial viktuppgång förenat med högre sjukvårdskostnader på längre sikt. I abstract sägs att detta bör räknas in när man överväger kostnader för att bibehålla vikt vid debut. Nja, nu är ju detta epidemiologi och per definition hypotesgenererande. Ska man pröva hypotesen att bibehållen vikt ger mindre kostnader får man göra det prospektivt i en randomiserad studie. Även om man som jag tror att det är bra att inte gå upp i vikt.

 

Nu börjar det dra ihop sig till viktigare saker, Malmö FF spelar mot Paris Saint Germain om en stund och nu gäller det att hitta en illegal streamingsite som sänder matchen. Om jag verkar grinig i rapporten imorgon kan det bero på att Zlatan har sänkt sitt gamla lag.

Ny rapport i morgon alltså, lev väl till dess!

Anders Frid, SUS

FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks