EASD Stockholm 2015 dag 2

Välkommen åter till Älvsjö, nu blir det maratondag! Programmet sträcker sig från 09.00 till 19.15 med många intressanta symposier sist på dagen. Får väl se om batterierna hos dator och datorhusse håller så länge! Programmet går ut hårt med sex parallella symposier där man skulle vilja besöka samtliga men jag väljer

EASD/ESC Syposium: Lessons learned from glucose lowering trials.

Ordförande: Lars Rydén, Sverige

Stefano del Prato från Pisa går ut först med titeln Do targets matter? Han kallar oss för ”the UKPDS generation” och visst är det så. Jag var med när Robert Turner presenterade UKPDS i Barcelona 1998 och det var första gången jag skrev direkt online till Diabetolognytt! Som en direkt följd av UKPDS startade de stora interventionsstudierna ACCORD, ADVANCE och VADT, alla med syftet att visa effekt av glukossänkning på kardiovaskulära händelser och mortalitet hos patienter med lång diabetesduration, högt HbA1c och kardiovaskulära riskfaktorer. Den välkända avsaknaden av påverkan på mortalitet kallar del Prato ”effect of delayed intervention.” Underförstått: UKPDS visar vikten av bra behandling från början, interventionsstudierna visar effekten av glukosminnet (glucose legacy, metabolic memory). Nu visar ju faktiskt ändå uppföljning 5.6 år efter VADT en 17 %-ig riskminskning för hjärtinfarkt i interventionsgruppen men ingen skillnad i mortalitet. Han berörde också hypoglykemi som riskfaktor, dock mer om det nedan.

Craig Currie är en epidemiolog från Cardiff som har en tendens att uttrycka sig kategoriskt om epidemiologiska data. Låt mig påminna om att epidemiologiska studier är hypotesgenererande, ej bevis. En åhörare påpekade det också i diskussionen ”you should not use causal language and I think you did”. Craig hade titeln: Do strategies matter? Och han radade upp ett antal associationer. Precis som från NDR och andra register finns i UK ett v-format samband mellan HbA1c och död där lägsta risken ligger vid c:a 58 mmol/mol. Sen drar han slutsatsen att det är den nivån vi ska sikta på i vår behandling vilket inte är riktigt samma sak. Han vill förklara överrisken vid högt HbA1c med non-adherence och vid lågt HbA1c hypoglykemier. Currie tycker sig också finna en klar association mellan hypoglykemier och död men sambandet är inte alls klart i ACCORD, lite starkare i VADT och starkast i ADVANCE. Inte klockrent alltså. Currie finner också mycket stöd i sina register för att metformin är bra och SU är dåligt när det gäller kardiovaskulär mortalitet. Må dä. Riktigt kategorisk är han om insulin där han ser en tydlig koppling mellan insulinbehandling och död och avråder i princip från insulin annat än i mycket låga doser. Sa jag att Currie är epidemiolog och inte läkare?

Darren McGuire skulle sedan knyta ihop säcken med att svara på frågan Lessons learned? Det blev en genomgång av vad vi lärt oss från outcome-studier och det mesta kan ni redan. Värt att notera att den gamla Proactive-studien med pioglitazon står sig bra som säkerhetsstudie och visar att pioglitazon uppfyller även dagens högt ställda krav på kardiovaskulär säkerhet. Alla vet att SAVOR-TIMI, EXAMINE och TECOS visar att DPPIV-hämmare inte ökar risk för hjärtinfarkt och död, åtminstone inte på kort sikt. Frågan om hjärtsvikt kvarstår ändå som ett litet orosmoln, mer data behövs där. ELIXA-studien har ju nu också visat kardiovaskulär säkerhet för lixisenatide (Lyxumia), ännu inte publicerat. Alla på podiet väntar sedan med spänning på siffrorna från EMPA-REG, den första outcome-studien på SGLT2-blockare, kommer i morgon!

I allt en gedigen genomgång, jag saknade bara den sammanfattande slutklämmen att alla data talar för att vi ska ge bra behandling tidigt, förhindra att HbA1c stiger, att vi ska undvika hypoglykemier och att moderna glukossänkare är kardiovaskulärt säkra.

 

Growing experience with GLP-1 receptor agonists.

Mycket GLP1 i år också. Marcus Lind från Sverige redovisade en studie där liraglutide 1.8 mg lades till basal-bolus-behandling med insulin hos patienter med diabetes typ 2. Placebokontrollerat. HbA1c kunde då förbättras, insulindos reduceras och vikt i genomsnitt minskas utan någon skillnad i hypoglykemier. Allt jämfört med placebogruppen. Låter bra, saknade bara redovisning av GAD-antikroppar, en del patienter kan ha haft diabetes typ 1.

Michael Nauck har jämfört Liraglutid (Victoza) 1.8 mg en gång dagligen mot Lixisenatid (Lyxumia) 20 µg en gång dagligen som tillägg till metformin i en 26-veckorsstudie. 404 patienter randomiserades. Lira kunde reducera HbA1c mer än lixi i genomsnitt med 0.6%, statistiskt signifikant. Fasteglukos signifikant lägre med lira. Båda grupperna gick ner c:a 4 kg i vikt. 9-punkts glukosprofiler utföll till lira´s fördel utom efter den måltid då lixi givits. Inte så förvånande resultat, lixisenatid har effekt c:a 3 timmar, lira betydligt längre.

Johan Jendle, Karlstad, Sverige talade om en CGM-studie där dulaglutid (Trulicity) 0.75 eller 1.5 mg en gång per vecka + måltidsinsulin jämfördes med glargin (Lantus) dagligen + måltidsinsulin. CGM under tre dagar vid start, 26 veckor och 52 veckor. 144 patienter randomiserades. Dula 1.5 mg-gruppen (den rekommenderade dosen) hade något längre tid i intervallet 3.9 – 10.0 mmol/L och något kortare tid <3.9 mmol/L vid 26 men inte 52 veckor. Inte så stora skillnader men det viktigaste är väl att basbehandling med en GLP1-analog en gång per vecka fungerar lika bra som insulin dagligen hos en grupp patienter med måltidsinsulin.

I en studie jag bara läst abstract på visar Novo Nordisk med hjälp av fMRI (functional MRI) att liraglutid kan ha effekt på belöningscentrum i hjärnan och därigenom minska aptit men att den effekten är borta efter 12 veckors behandling. Kan förklara varför inte den initiala viktminskningen fortsätter. Verkmästaren i hjärnan tänker nog ”hallå, nu förlorar vi värdefull energi, bäst att stänga av den funktionen”. Eller nåt.

 

Perception of Control (POC) study

Novo Nordisk hade presskonferens idag om POC-studien, jag var inte där men jag har läst pressmeddelandet och sett postern som presenterades idag. Studien baseras på en web-enkät till 300 läkare och 1012 vuxna patienter med diabetes typ 2 och högt HbA1c. Studien är gjord i Sverige, UK och Schweiz. Man vill undersöka attityder till diabetes typ 2 hos läkare och patienter, resultat i korthet: Läkare är mer intresserade av mätbar definition av metabol kontroll som HbA1c, antal hypoglykemier etc medan patienter ser bredare och tänker mer på ex. vis medicinbiverkningar, stress, hur mycket jag måste tänka på min sjukdom etc. än läkare. Personer med typ 2-diabetes uppfattar fler hinder att uppnå kontroll jämfört med vad läkare gör.

Effekten av att vara okontrollerade på basinsulin och hur detta stör vardagen upplevs som betydligt större än vad läkarna tror, och inkluderar aspekter som humör/känslor (63 % mot 33 %, p<0.001), planering (62 % mot 16 %, p<0.001) och hur mycket man åstadkommit under dagen (62 % mot 23 %, p<0.001).

Min reaktion: Mer empati hos sjukvård, anhöriga och arbetsgivare och vi behöver bli bättre på att motivera och förklara vilka stora vinster som kan uppnås med bra läkemedelsbehandling.

 

Ny prisföreläsning! The Novo Nordisk Foundation Diabetes Prize for Excellence.

Långt namn, fint pris. Hur fint? Svar: 800 000 Euro-fint, varav 670 000 är forskningsbidrag och resten går till hushållskassan. Yepp, en svensk mille till mottagaren att renovera köket för. Den första lyckliga mottagaren är Sir Stephen O´Rahilly, född i Dublin, verksam i Cambridge. Titel på föreläsningen: Human metabolic disease, lessons from genetics. Genetik kan vara tråkigt men det är en av fördelarna med att vara på kongress, man kan få höra en spirituell anglosaxisk föreläsare som uppenbarligen tycker om att underhålla en åhörarskara. Till budskapet. SIM1, MRAP2, SHH2B1, FTO är alla gener som är kopplade till övervikt. Gemensamt för alla är att de uttrycks i hjärnan och ger hyperfagi, överätning. De är inte kopplade till störd energiförbrukning. Han sa också att gener som styr fettmängd, alltså total energikonsumtion, och gener som styr fettfördelning inte har något gemensamt. Intressant. Han spekulerar också om frågan Varför får man insulinresistens av energiöverkonsumtion: Hans svar är att orsaken inte alls är fettet som lagras i fettcellerna utan det fett som INTE lagras i fettceller d.v.s. i andra organ. Det skrev jag ju om igår! MHO och MUHO, gå tillbaka och läs. Det mest extrema exemplet är lipodystrofi med oförmåga att lagra fett i fettceller men förfettning i andra organ och en extrem insulinresistens. Nu förstår jag, tack Sir Stephen!

 

Raskt vidare i programmet

Management of cardiovascular risk factors.

Nu blir det överdos av kardiovaskulärdata men när tre av sex presentationer handlar om relationen mellan SU-behandling och kardiovaskulär sjukdom och död så måste jag.

De tre studierna är en metaanalys av alla läkemedelsstudier innehållande SU och två epidemiologiska studier från stora register. Kortkort sammanfattning: SU-behandling är associerat med en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och död i synnerhet om man jämför med annan glukossänkande behandling. Metaanalysen kom från UK och Canada, registerstudierna från Sverige och Tyskland. Jan Eriksson tittade på hela svenska populationen från apoteksregistret och jämförde kombinationen SU + metformin med kombinationen DPPIV-hämmare + metformin. Från Tyskland i CREST-studien jämfördes patienter som antingen hade fått SU eller metformin i monoterapi. Detta är förstås en snårskog av siffror men grundbudskapet ovan kvarstår. Man ska aldrig vara kategorisk men om SU vore ett företag skulle dess aktier (ytterligare) falla.

 

Batterierna håller fortfarande så vi tar kvällspasset också.

Gestational diabetes: what´s up?

Ordförande: Kerstin Berntorp, Sverige

Tre föredrag, de två första kan jag gå ganska raskt över, inte för att de var dåliga men de innehöll inte så mycket nytt.  Cuilin Zhang från USA hade rubriken ”Is prevention possible?” Inte så förvånande kommer hon fram till att allt som förebygger diabetes typ 2 också förebygger GDM. För att förebygga under graviditeten måste man ju se i kristallkulan om kvinnan kommer att utveckla GDM och den kvaliteten på kristallkulor finns inte idag men Cuilin säger att hon jobbar på det.

Marja Vääräsmäki, Oulu, Finland, hade fått frågan ”Is it worth treating? If yes, when and how?” På sin lott. Genomgång av tillgänglig litteratur, svaret på första frågan är ”ja”, på den andra ”så tidigt som möjligt” och på den tredje ”metformin och/eller insulin, ej SU. Angående metformin så är ju den kvarstående frågan om vi har tillräckliga uppföljningsdata på barnen. Marja har själv gjort studie på metformin och följt upp 47 barn efter 18 månader men det är nog inte i närheten av statistisk styrka för att kunna fånga ev. kognitiv påverkan. Frågan är om MiG-studiens 200 barn räcker. Uppföljningsdata från MiG-studien är ju av någon anledning heller inte publicerade. I ett mail säger Janet Rowan att det beror på att huvudförfattaren inte får tummen ur men kan det vara hela förklaringen?

Peder Damm från Köpenhamn hade fått uppdraget ”Long term consequences for mother and offspring.” Där finns ju mycket att hämta från skandinaviska studier. Från Malmö – Lund finns visat att av mammorna har 10 % utvecklat diabetes efter ett år, ytterligare 10 % har IGT. Efter fem år är siffran väsentligt högre. Peder Damm kallade in mammor 6 år efter GDM och fann diabetes hos 36 %, ytterligare 28 % hade IFG och IGT, alltså totalt över 60 % med patologisk glukosomsättning. Tina Clausen publicerade för några år sedan data på 168 barn 18 – 27 år gamla där mamman hade haft kostbehandlad GDM, hon fann 20 % diabetes eller prediabetes. I samma studie fanns 160 barn till mammor med typ 1 och något överraskande hade 10 % av dessa diabetes typ 2 eller prediabetes! Genetiska faktorer, visst, men epigenetiska förändringar kan också vara viktiga så Peder instämmer också i att vi visst skall behandla graviditetsdiabetes och inte utsätta foster för hyperglykemi i livmodern.

Får jag då avslutningsvis bara försynt påpeka att för att behandla måste man diagnosticera och WHO anser att vi ska erbjuda glukosbelastning till alla gravida.

 

Nu tog batterierna slut men imorgon gäller det att hänga med när EMPA-REG ska presenteras, vi hörs då!

Anders Frid, SUS

 

 

FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks