Dagens diabetesvård kommer nu så sakta ikapp det digitala samhället i övrigt. Framtiden är här nu, 2016.

Bilföretagen arbetar sedan flera år med en noll-vision, att inget avvikande ska hända. Volvo var tidigt ute med banbrytande teknologi som räddar liv, först ut med säkerhetsbältet, och trepunktsbältet som anses vara bland de ”viktigaste uppfinningarna i mänsklighetens historia”. Företaget siktar nu högre än så. En vision att skapa bilar som inte krockar. ”Ingen ska dö eller bli allvarligt skadad i en ny Volvo, från och med år 2020. För att uppnå detta har Volvo smarta och intuitiva innovationer för säkrare bilkörningar; adaptiv farthållare med rätt avstånd till bilen framför. Körassistents anpassar farten till bilkön automatiskt. Kollisionsvarnare med avståndskontroll och autobroms. Varning och autobroms för cyklister och fotgängare. Varning om bilen är på väg att lämna sin fil. Varning om föraren visar tecken på trötthet. Flertalet bilföretag följer efter Volvo i sitt utbut av säkra inuitiva driver support systems inkl Tesla som kan styra bil under förarens överinseende.

Diabetesvården behöver också en noll-vision då det gäller akuta och långsiktiga komplikationer. Modern digital teknik kan vid typ 1 diabetes underlätta för individen.

På mötet diskuterades detta vid flera sessioner

  1. Insulinpumpar integrerade med kontinuerlig glukosmätning CGM har förmåga att innan blodsockervärdet är för lågt stänga av insulintillförseln för att förhindra en uppseglande hypoglykemi, i värsta fall insulinkoma med medvetslöshet. Då blodsocker stiger, är på väg upp, ja då så startar insulintillförseln igen,  automatiskt. Denna insulinpump finns redan på den europeiska marknaden sedan ett år tillbaka, Medtronic 640G. Framöver kommer Animas HHM-pumpen kommer, Hypoglycemic-hyperglycemic Minimizer, dvs en insulinpump med CGM, där pumpen både kan minska så väl de höga som låga blodsockerna genom en adaptiv anpassning av basaldosen med individuell insulinmängd per tidsenhet utifrån aktuell CGM-glukosvärde, ”can mean many different things, from very low glucose suspend to fully automated insulin administration – and to a closed loop system” Insulinpump Medtronic 670G har testats i USA och "där ville testpersonerna ej lämna tillbaka sina pumpar efter studien". 670 G ökar basaldosen vid höga blodglukosvärden, förutom avstängning av insulintillförseln vid predikterat låga blodsocker. Den blir sannolikt godkänd i världen och Europa om 2 år.
  2. Den nya digitala utvecklingen framöver kommer också möjlioggöra att indata från såväl insulinpump som CGM automatiskt överförs till smartphone, iphone eller android. I nästa skede är det också tänkt att individen ska kunna från smartphone själv kunna styra respektive enhet, genom radiosignaler eller bluetooth, kunna stänga av larm, ändra inställningar på pump och/eller CGM.
  3. CGM finns sedan ett par månader i Europa (Dexcom G5) med möjlighet till att glukosvärdena kommer in smartphone, och också att upp till 5 följare kan ta del av anhörigs eller barnets aktuella glukosvärden i realtid. Precisionen i glukosvisningen har också förbättrats, lägre sk MARD-värde, en siffrigt nu neråt 8-9% - och då kan CGM-glukosvärdet också användas för att bestämma vilken insulindos som ska ges. Lanseringspriset i Sverige, 68 000 SEK inkl moms dvs 15 000 SEK högre än för G4, upplevs av många som för högt. Upphandlingar kan förhoppningsvis under 2016 pressa detta pris - och via vården försvinner också moms-pålägget.
  4. CGM-precisionen är snart nere på samma nivå som de bästa blodsockermätarna. Dessa har nu en precision på +-10% procent jämfört med de sämsta gamla mätarna med +-65%. ISO-krav för blodsockermätarna är numera +- 15%. De flesta upphandlade blsr-mätarna i Sverige har +-10% precision. Blsrmätare är fortfarande ”the backbone for diabetes”, de bästa blsr-mätarna behövs för så bra kalibrering av CGM som möjligt och också för typ 2 diabetes-patienter.
  5. CGM med glukosvärden i smartphone kommer också närmaste året för typ 1 diabetespatienter, som har 4-dos-insulin – och också här kan läggas in kolhydratmängd, insulindos, och också med stödprogram i mjukvaran för ännu bättre glukoskontroll.
  6. På mötet fick Abbotts FGM (flash Glucose Monotoring) Libre stort utrymme, glukosanalys med sensorer på överarmen under 2 veckor jämfört med 1 vecka för konventionell CGM och dessutom utan behov av blodig kalibrering, då den är maskinkalibrerad. Tidsfördröjning mellan blsr och Libre värdeanges till 4,5 min. Genom sinnrik matematisk algoritm har den fått ett MARD-värde på 11% - och är av europeiska myndigheten därför sedan sept 2014 godkänd för att individen med diabetes ska kunna ge sig insulin utifrån aktuell insulindos. Priset på 13 000 SEK per år möjliggör att än fler patienter med T1DM har möjlighet att få tillgång till modern CGM. Största problemet fram till nu har varit svårigheter att få upp produktionsvolym så att fram till nu är det endast 7 länder inkl Sverige som har har fått tillång till Libre. Genom ny höghastighetstillverkning redan före årsskiftet så öppnas marknaden upp för hela Europa.

Dessutom fick Libre under mötet EU-godkännande för också typ 1 diabetesbarn från 4 år.

Behov av konventionell CGM behövs för de yngre barnen, föräldrar som behöver ha larm akustiskt liksom patienter med hypoglykemisk unawareness med oförmåga att känna av lågt blodsocker eller de som behöver CGM integrerad i sin insulinpump, sk SAP (Sensor-Augmented-Pump). otalt sett kommer i Sverige konventionell CGM också öka framöver i antalet förskrivna enheter.

  1. Artificiell pancreas (AP) eller closed loop system diskuterades på flera möten, och stort antal forsknings- och utvecklingsprojekt pågår i såväl USA som Europa, i synnerhet barnstudier. Bihormonell tillförsel i pump, dvs både glukagon och insulin ingår i en del studier. Säkerheten är det viktigaste. Både CGM och insulinpump är högrisk-device. De måste vara säkra när de kommer ut på marknaden, buggfria, robusta och ha uthållighet i sin konstruktion. Det är ofta en tuff miljö för CGM och pump, jogging, simning, idrottande individer med ofta slag och stötar mot utrustningen. Tiden för AP har hela tiden flyttats fram. Nu diskuteras tidigast 2018-2020, men entusiasmen är mycket stor. Samverkan sker mellan flera olika företag, också med IT-företagen, Microsoft, Google och Apple, för att speeda upp utvecklingen.
  2. Big data innebär att insamlade indata från blsrmätare, CGM och pump nyttjas av företagen för att förbättra dynamiskt såväl produkter som att utveckla dessa ytterligare. Patienter som nyttjar dessa hjälpmedel godkänner vid registrering till ”Molnet, the Cloud” att företagen får nyttja dessa indata för vidareutveckling av produkter. Miljontals patientår i indata förbättrar redan nu den matematiska modellen bakom algoritm för insulintillförsel från företags insulinpumpar.
  3. Nytt snabbare insuliner, supersnabbt måltidsinsulin, ”faster acting insulin aspart (Novorapid®)” åstadkommes genom tillsats av vitamin B3 (nikotinamid) och L-arginin (för att ge stabilitet). Det blir  snabbare frisättning, 11 min blir 5 min – och det blir då ett idealiskt pump-insulin. Först sommaren 2018 anses detta komma ut på marknaden då godkännande krävs av regulatoriska myndigheter med krav på bekräftande studier. Redan nu har de flesta pump-patienterna sett att det ibland är för sent att ge sig insulin difekt till måltiden och att insulinet bör ges 5-10 min innan måltid för att slippa besvärande blsr-stegringar efter måltid.
  4. Det behövs harmonisering mellan företagen, att exemepelvis pilar upp och ner, en pil eller två pilar, betyder samma, hur snabbt CGM-glukos går upp per tidsenhet - det är numera olika nomenklatur mellan företagen. På samma sätt använder insulinpumpföretagen olika termer och definitioner på samma sak. Detta vållar extra arbete för diabetesvården liksom riske för uppkomna felaktigheter. Företagen behöver sitta ner tillsammans närmaste tiden för samsyn, I annat fall kommer ewuropeiska eller amerikanska myndigheter ta sådana initiativ, ADA oich EASD.

Det framfördes på mötet flera gånger betydelsen av att vårdpersonal, läkare och diabetessköterskor, teamet, får ”continued medical information and education” liksom att individen med typ 1 diabetes får än mer ökad kunskap och också möjligheter till repetetionsutbildning kring modern teknik för full säkerhet, hög livskvalitet och trygghet. Indiviuellt riktad diabetesvård är det viktigaste. Teamarbetet inom diabetesvården är än mer viktigt. Modern diabetesteknik gör också att ledtalen för antalet patienter per diabetessköterska och diabetesläkare måste revideras, behov av fler diabetessköterske- och diabetologtjänster för att fler ska kunna få tillgång till ny teknik och också bibehålla en god arbetsmiljö påp enheterna. Detta diskuterades på ett möte under konferensen, Human factor diskuterades på flera möten, att hänsyn måste tas till psykologiska och social faktorer kring och hos individen med diabetes. Krav finns på än mer indivualiserad diabetesvård franöver,

Studier visar, att real-tids-CGM och insulinpump möjliggör ännu bättre HbA1c utan ökad risk för hypoglykemi. Rädsla för hypoglykemi kan åtgärdas. Automatiserad data-upload, typ den svenska uppfinningen Diasend, eller Care Link, möjliggör för diabetesteamet att per tfn utan alltid återbesök kunna analysera rapporter från CGM, pump, och blsrmätare i samverkan med patienten på ett framgångsrikt sätt och coacha patienten till mindre blsr-variablitet och bättre HbA1c.

Hälsoekonomiska studier stöder införande av pump och CGM för typ 1 diabetes patienter.

På mötet sammanfattades CGM med

”CGM and FGM (Flash Glucose Monotoring, Abbotts Libre) device manufacturers are addressing the several barriers discussed above. We are approaching a tipping point, a watershed, where the accuracy of several CGM sensors has improved to the point where nonadjuvant use for insulin dose adjustment can and will be approved by all countries as safe and effective. This will improve availability—rapidly and dramatically leading to widespread acceptance, and better coverage from health plans, insurance companies, and governments.”

”CGM has shown impressive scientific, technological, engineering, and clinical advances, providing benefits to many people with diabetes. Several barriers to use of CGM persist, but these barriers are being addressed. Utilization of CGM can be expected to increase, improving both patient outcomes and public health. The physician is at once a key enabler and an important barrier. Education of physicians and diabetic nurses and patients is key. Advances in accuracy, additional approvals for use of CGM for adjustment of insulin dosing, and automated interpretation of results should spur wider usage and acceptance. Time for Action,”

Ett större antal typ 1 diabetes patienter vill ha utrustningen enligt framtagna medicinska indikationer och också genom en högre brukarvänlighet. Företagen har nu högre produktionsförmåga per tidsenhet av utrustningar och än mer smart utvecklad produktionsteknologi. Produktionspriset bör kunna bli lägre - trots dollarkurs och andra skäl. Abbotts prissättning på Libre utmanar såväl CGM- som pump-industrin.

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks