EASD München 2016 dag 3

 

Sex parallella sessioner inleder dagen, börjar med att välja

 

Managing pregnant women with microvascular complications

Professor Kari Teramo, gynekolog från Finland, inleder och talar om nefropati. Min erfarenhet är att dessa kvinnor är den största utmaningen i vården av diabetesgraviditeter och prof Teramo håller med. Han har samlat en serie på över 100 kvinnor med diabetes typ 1 och etablerad nefropati före graviditeten och visar att de ligger förhöjt i HbA1c före graviditeten men kan nå samma mål som alla andra senare i graviditeten. Prof Teramo har ett långt perspektiv och visar att prevalensen av nefropati vid konception har gått ner från 14.7 % i perioden 1988-1999 till 6.5 % 2000-2011. Uppmuntrande. 96 % av kvinnorna förlöstes med kejsarsnitt, därav hela 36 % med akutsnitt. Förekomst av LGA var 19,4 %, SGA 8,3 %. Perinatal mortalitet 3,4 %, klart förhöjd men minskande.

Riktlinjer för behandling: Specialiserat behandlingsteam. Samma HbA1c-mål som för andra. God blodtryckskontroll. Behåll RAAS-blockad tills graviditet är konstaterad, därefter medel som vi har erfarenhet av under graviditet. ASA till alla efter graviditetsvecka 12 (enligt NICE riktlinjer). Elektivt snitt i god tid och senast v 38. Liberal med slutenvård. Inte mycket att invända. Bottom line är att vi inte avråder någon med nefropati att bli gravid men att man redan före graviditeten bör diskutera vad som kommer att hända.

Professor Ziemssen från Tübingen är ögonläkare och gav uppdatering om retinopati. Han upprepar vad som sagts i 20 år att laserbehandling bör utföras före graviditeten men lägger till att även behandling av diabetic macular edema, DME, ska göras med gott avstånd, minst två veckor, till konception. Behandling av makulaödem sker idag med anti-VEGF (ex. Lucentis, ramibizumab) och det tas upp systemiskt, passerar placenta och kan negativt påverka blodkärl hos fostret. Det passerar även till bröstmjölk. En alternativ behandling är implantat i glaskroppen av dexametason. Det ger ingen systemeffekt men däremot katarakt i 80 % av fallen! Så vad gör man då? Laserbehandling har begränsat värde och kan ge ärrbildning. Svaret från Prof Ziemssen är ”watch and wait”. Många går tillbaka spontant. För de svåraste fallen verkar ändå kortisonbehandling mest tilltalande. Om alternativet är synförlust kanske katarakt är ett mindre pris.

Sen såg jag verkligen fram emot att höra Helen Murphy från UK tala om neuropati under graviditet eftersom jag vet så lite om detta område men det visade sig att Helen Murphy visste obetydligt mer! Detta enbart på grund av avsaknaden av goda studier på området. Det hela kom mest att handla om gastropares och hon gav en skakande patienthistoria om en kvinna som åkte ut och in på sjukhus med livshotande kräkningar, total parenteral nutrition och slutligen fosterdöd. Vad vi ska tänka på är att graviditetsillamående kan vara gastropares och att erytromycin och andra specifika medel kan användas. Slutenvård med total parenteral nutrition viktigt och på vid indikation i svåra fall.

 

Se blir det fokus på långverkande GLP1-analoger

 

GLP1 receptor agonists: the longer the better?

Ingen nyhet att marknaden går mot ultralångverkande GLP1-analoger eftersom dostitrering inte är något större problem. Lilly visar för dulaglutid i sitt AWARD-program att dula är bättre än aktiv komparator för alla behandlingar utom head-to-head mot liraglutid där HbA1c är lika. Viktminskning bättre för dula utom mot lira där lira vann med sju hekto om jag minns rätt, underströks inte vid genomgången om jag säger så. Effekterna oberoende av diabetesduration vilket har ett visst intresse då betacellfunktionen avtar med tiden.

SUSTAIN är Novo Nordisks försöksserie av sin veckoberedning av GLP1-analog semaglutid. Där finns bland annat SUSTAIN 3 som är en direkt jämförelse med exenatid LAR (Bydureon). Enkelt uttryckt verkar semaglutid ha mer pulver i sprutan, nej det blev fel det är ju exenatid LAR som har pulver som måste lösas upp. Jag börjar om. Enkelt uttryckt verkar semaglutid vara mer potent än exenatid LAR. HbA1c sjunker mer, -1,5 % mot -0,9 %, vikten sjunker mer -5,6 kg mot -1,9 kg. Illamående mer med sema, 22 % jämfört med 12 %.

Sen fortsatte man med den orala beredningen av semaglutid som ska tas dagligen. Absorption sker i ventrikeln med hjälp av SNAC, ett medel som ökar pH lokalt och därigenom tillfälligt ökar permeabilitet i ventrikelceller. Fas 2-studier avslutade, resultat lovande men mer långvarigt illamående än alla andra GLP1-analoger. Fas 3-studier börjar nu. Frågetecken är hur gastropares, föda, aklorhydri, protonpumpshämmare etc påverkar absorptionen. Den som lever får se.

Sen fick vi mer data från ITCA650, den osmotiska mini-pumpen för exenatid som jag skrivit om tidigare år. Den är stor som tändsticka, ligger under huden och ger GLP1-analog under 6 eller 12 månader. Allt talar för att det fungerar, återstår att visa att patienter föredrar den framför en injektion á 30 sekunder per vecka.

 

En revolution i behandlingen av diabetes typ 1

Har jag stuckit ut hela huvudet och sagt en ganska lång tid nu att hybrid closed loop system för behandling av diabetes typ 1 har förutsättningar att bli. Kommer jag att få rätt? Döm själva. Förtydligande: Hybrid closed loop betyder att CGM återkopplas till och styr en insulinpump men att måltidsdosen administreras manuellt. Fram till nu har publicerats flera studier som visar att det är säkert och förbättrar glukoskontrollen om systemet kopplas på till kvällsmålet och står på över natten. Dagtid sker återkopplingen som nu manuellt. Allt under vardagliga betingelser. Kortare studier av heldygnsstyrning finns. Idag presenterades den hittills största studien av heldygnsstyrning med systemet 670G från Medtronic där behandlingsalgoritmen är integrerad i pumpen, i alla andra system finns den i en smartphone. 124 patienter med diabetes typ 1 deltog, 30 ungdomar och 94 vuxna. Behandlingstid tre månader i vardaglig hemmiljö. HbA1c sjönk hos ungdomar från 60 till 54 mmol/mol och hos vuxna från 56 till 51 mmol/mol men det är inte det viktigaste, viktigare är att under tre månader förekom nästan ingen hypoglykemi. Allra bäst fungerar systemet under natten vilket är det jag tycker allra bäst om. Natten är den ständiga oron för många patienter och det kan vara svårt för utomstående att förstå vilken börda vi nu kanske kan avlasta våra patienter. Så jag upprepar vad jag tidigare sagt: Kan man nästan helt ta bort risk för hypoglykemi, särskilt nattliga, och kan vi varaktigt sänka genomsnittligt blodglukos och därigenom minska/eliminera framtida komplikationer så bör i princip alla erbjudas denna behandling. Detta förstås under förutsättning att de fortsätter visa sig vara säkra. Ett förbehåll: Alla studier är gjorda på duktiga och välmotiverade patienter, vi behöver mer erfarenhet från alla typer av patientgrupper men det går framåt, slutmålet är i sikte: ett liv med diabetes typ 1 utan rädsla för hypoglykemier, utan ständiga beslut om insulindos och utan risk för senkomplikationer.

Till saken hör också att insuliner med snabbare absorption och kortare verkningstid blir utmärkta pumpinsuliner och både Novo Nordisk och Lilly har detta på gång, skriver lite mer om det imorgon.

 

Update on diabetes technology

Följde direkt på ovanstående session, Eric Renard från Montpellier skulle svara på frågan: artificial pancreas, is it safe and efficient in daily life? Det enkla svaret blev ja både för system som man slår på på natten och heldagsstyrning. Sedan kom Robbert Slingerland från Holland och talade om kvalitetskontroll av glukosmätning men det har jag skrivit en artikel i Diabetolognytt om under hösten, läs den. Har ni gjort det nu? Bra då behöver jag inte skriva mer.

 

Please do not partake in any food or beverage if you

  • Are licensed in Massachusetts, Minnesota or Vermont, USA
  • Are affiliated or employed by a state agency or are a public servant in Colorado, Indiana, Louisiana or Tennessee, USA
  • Are a member of a medication advisory committee in the District of Columbia, USA

Ovanstående stod på en diskret skylt framför espressomaskinen hos Takeda. Och vi tycker vi har strikta regler i Sverige!

 

Dags att stänga locket för idag, sista rapporten imorgon

 

Anders Frid

FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks