Diabetes i kriminalvårdens breda sjukdomspanorama
 
I Sverige finns i dag 47 anstalter och 31 häkten. Antal personer som var frihetsberövade den 1 oktober 2016 var 4 231 individer på anstalter och 1 676 på landets häkten. Det är de senaste kvalitetssäkrade siffrorna som anges i kriminalvårdens statistikportal. Men genomströmningen av klienter kan vara dubbelt så stor då många har korta straff. Det vanligaste förekommande huvudbrottet var våldsbrott följt av narkotikabrott/smuggling. Nära hälften av de häktade hade restriktioner, vilket innebär att de inte får vistas med de andra häktade.
 
Samma villkor inom hälso- och sjukvården ska gälla för frihetsberövade som för människor ute i samhället i allmänhet. Men patientgruppen skiljer sig från de som söker vård vid öppen hälso- och sjukvård. 410 av dem hade diabetes. Den vanligaste diagnosen är hyperaktivitetsstörningar, följt av smärta och värk.
 
93 procent av de intagna inom kriminalvården är manliga, 60 procent har högst högskoleutbildning, 40 procent återkommer efter en första dom till fängelse, lika många är arbetslösa, 35 procent livnär sig på stöd från Socialtjänst eller Försäkringskassan och 25 procent är så kriminellt identifierade att de har detta som sin huvudsakliga inkomstkälla. 
 
Om man ser till användandet av beroendeframkallande medel är drygt 80 procent nikotinanvändare, 70 procent använder droger och/eller alkohol och hälften av dem har injicerat narkotika. När det gäller psykisk ohälsa så är tre av fyra intagna beroende av alkohol och/eller narkotika, lika många har en personlighetsstörning och 25-40 procent har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Drygt en tredjedel är smittade med Hepatit C och knappt hälften har blivit utsatta för fysiskt misshandel. Bland de kvinnliga narkomanerna har närmare 40 procent blivit sexuellt misshandlade.
 
Detta står att läsa i kriminalvårdens folder Kriminalvårdsmedicin, Handbok och basläkemedel, 2013-2015.
En handbok som ger en grundläggande bild av den verklighet som sjukvårdsamordnare Hans Ögren arbetar i.
 
Handlägger incidentärenden
Hans Ögren har själv tidigare arbetat som sjuksköterska på häkte och anstalt, men är i dag en av sex regionala sjukvårdssamordnare vars område heter region Nord och sträcker sig från Falun till Haparanda.
– Som sjukvårdssamordnare arbetar jag med att stödja verksamhetschefen i den sjukvård som kriminalvården bedriver i vår region. Det innebär ansvar för implementering och kvalitetsuppföljning av kriminalvårdens riktlinjer för hälso- och sjukvård. I samverkan med vårdgivaren utvecklar jag kriminalvårdens sjukvård, bistår enheter och regionchefen med medicinsk kompetens och ger stöd, arbetar med att kvalitetssäkra sjukvårdsverksamheten, regional planering och utvecklar hälso- och sjukvårdsverksamheten.
– Jag medverkar även vid rekrytering av hälso- och sjukvårdspersonal, handlägger incident- och tillbudsärenden och svarar för viss utbildning.
 
Modifierade vårdcentraler
Hans Ögrens sjukvårdande kollegor inom kriminalvården arbetar i ett brett sjukdomspanorama.
– Kriminalvårdsmedicin är en blandning av akutmedicin, beroendemedicin, infektionssjukvård och psykiatri. Men också förebyggande medicinska åtgärder. Sjukvårdsmottagningarna på häkten och anstalter är att se som vårdcentraler, något modifierade. Vårdgivaren har beslutat att kriminalvårdens sjuksköterskor, förutom en grundlig initial hälsoundersökning för alla nyintagna, även erbjuder alla klienter provtagningar för bland annat kontroll av HIV, hepatit samt vaccination mot hepatit B.
– Kriminalvården har ingen lagstadgad skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård. Vår utgångspunkt är den så kallade normaliseringsprincipen vilket innebär att alla kriminalvårdsklienter har samma rätt till stöd och hjälp som andra medborgare. Men att transportera alla intagna i behov av läkarbedömning till sjukhus eller vårdcentral skulle vara alltför resurskrävande och medföra betydande säkerhetsrisker. Därför bedriver vi viss öppen och hälso- och sjukvård på våra anstalter och häkten.
 
410 intagna med diabetes
På frågan hur många personer med diabetes som finns bland de intagna hänvisar Hans Ögren till pressekretare Viveca Hilberts, som i sin tur hänvisar till kriminalvårdens statistikportal. Siffrorna är för 2016 och visar att av de frihetsberövade i såväl häkte som anstalt under förra året hade totalt 410 av dem diabetes. 121 av dem var insulinbehandlade, 172 hade ej insulinbehandlad diabetes och 117 av dem icke specificerad diabetes. I diagnosgruppen icke specificerad diabetes är det oklart vilken typ av diabetes som varit aktuell då läkaren vid diagnossättning istället valt diagnosgruppen ”diabetes” eller ”diabetes mellitus”.
Sjukvårdssamordnare Hans Ögren utbildar själv ibland kriminalvårdare i hälso- och sjukvård.
– Då och då är jag inne på kriminalvårdens grundutbildning, Kompetenscenter, och föreläser i HLR, akutsjukvård, läkemedelshantering och kriminalvårdens hälso- och sjukvårdsorganisation. Men det blir allt mer sällan och utbildningsansvariga får idag istället god hjälp av kriminalvårdens sjuksköterskor som föreläsare.
 
Hur arbetar man med diabetes inom kriminalvården? Hans Ögren svarar:
– Anställda kriminalvårdare genomgår en 20 veckors utbildning där hälso- och sjukvård ingår som ett avsnitt.
 
Vad får vårdarna lära sig specifikt om diabetes?
– Att diabetes beror på brist på det kroppsegna hormonet insulin och vilka de klassiska symtomen är med törst, stora urinmängder och så vidare. Vi talar också om två huvudsakliga typer, typ 1 och 2. Vi går översiktligt igenom behandlingen med både mat, motion och tabletter och insulin och hur viktigt blodsockerapparaten är för en  person med diabetes för att själv kunna styra sin behandling. Vi talar om lågt och högt blodsocker och det är oerhört viktigt med regelbundna måltider och vad man gör akut vid ett lågt och ett högt blodsocker.  En av våra fallbeskrivningar ger en bild av hur en insulinkänning skulle kunna upptäckas i en vardagssituation på häktet för att förbereda våra kriminalvårdare för ett skarpt läge.
– På utbildningen informerar vi även att sjusköterskan på enheten skriver, om patienten samtycker, ett omvårdnadsdokument till kriminalvårdare på klientens avdelning med förhållningsregler individuellt anpassad för den patienten. Dokumentet innehåller viktiga observationer och vilka åtgärder personal ska ta vid olika händelser.
 
Vilka är reglerna för intagna med diabetes att själva få sköta sin behandling?
– Egenvårdsbegreppet gäller. Regeln om egenvårdsprincipen är att de intagna själva förfogar över sina läkemedel. Säkerhetsmässiga skäl kan dock vara ett hinder mot innehav.  Frågan om den intagne får ha sina läkemedel i bostadsutrymmet regleras i fängelse- och häkteslag. Om innehav inte kan medges förvarar kriminalvården ordinerade läkemedel och tillhandahåller dem till klienten enligt läkarens ordinationer.  Samråd med hälso- och sjukvårdspersonal sker alltid när det gäller innehav av läkemedel. Egenvårdsbegreppet är för hela kriminalvården och beslut om innehav i bostadsrum eller inte, är alltid individuella.
 
Finns några tillbud eller avvikelser vad gäller diabetes inrapporterade?
– Ja. Jag har inte koll över hela kriminalvården, men i vår region har det förekommit avvikelser där klienter med insulinberoende diabetes har varit inblandade.
 
Har någon av dessa förändrat/utvecklat diabetesvården inom kriminalvården?
– Ja, händelsen blev ett bra diskussionsämne för beslut om oövervakat läkemedelsintag eller inte vid ett lokalt kvalitetsrådsmöte.
 
Hur hänger kriminalvården med i den snabba utvecklingen som finns inom läkemedel och medicinteknik inom diabetes?
– Bra fråga. Vid våra enheter finns konsultläkare som kommer in till kriminalvården oftast en gång per vecka. Övrig tid arbetar de hos annan vårdgivare, oftast landstinget. Kriminalvården har detta som krav, då vi anser att konsultläkare där då får åtminstone en del utveckling. Inom kriminalvården har vi som krav att varje sjuksköterska två veckor per år måste hospitera. Grunden för respektive sjuksköterska är att hospitera inom områden de själva har behov av. I övrigt kontaktar våra sjuksköterskor, efter samtycke, patientens diabetesmottagning för råd i vård och behandling.

God kunskap finns
 
Mervi Andelin
Diabetessköterska/Medicinjournalist
Stig Attvall
Docent/Överläkare
Diabetescentrum
SU/Sahlgrenska
_______________
 
Insulinpennan och blodsockermätaren i cellen fram till muck
Nisse 26 år är nyintagen på häktet, skäligen misstänkt för ett brott, men har inget missbruk. När kriminalvårdare Mats väcker Nisse i sin cell på morgonen är han svårväckt. När Mats frågar honom hur han mår fräser Nisse till svar att han har huvudvärk, är hungrig, törstig och trött. Lite senare vid frukosten ute i matsalen märker Mats att Nisse är svettig och skakig när han häller upp mjölk till sig själv. Sedan sitter Nisse bara och tittar på frukostmaten fast han tidigare har sagt att han var hungrig. När Mats frågar Nisse hur han mår egentligen blir han arg, vänder tvärt om och går med hårda steg tillbaka till sin cell och lägger sig.
 
Ovan scenario är en fallbeskrivning tagen ur det utbildningsmaterial som anställda vid kriminalvården går igenom på sin 20-veckorsutbildning där hälso- och sjukvård ingår. På frågan vad man tror att Nisse drabbats av ska de blivande kriminalvårdarna svara lågt blodsocker och att Nisse snarast bör få i sig något sött och lite mat annars kan blodsockret snabbt sjunka ännu mer och han kan drabbas av medvetslöshet och kramper. De blivande kriminalvårdarna får också lära sig att de ska kontakta sjukvårdspersonal och rapportera vad som händer.
 
Och det är här sjuksköterska Ida Åström kommer in. Nu arbetar inte Ida vid ett häkte, utan på kriminalvårdens anstalt Högsbo i Göteborg. Det är en behandlingsanstalt med två avdelningar med totalt 83 platser i säkerhetsklass 2, näst högsta säkerhetsklassningen. Högsboanstalten är omgärdad av höga säkerhetsstängsel med taggtråd längst upp och för en journalist som kommer för en intervju innebär det att man ringer på en klocka vid första avspärrningen, det knastrar till en mikrofon, du hälsas välkommen, anmäler ditt i förhand bokade ärende, blir insläppt och får passera fyra låsta grindar och dörrar, lämna ditt id-kort och mobiltelefon i vakten. En hösttorsdag och bakom ytterligare flera låsta dörrar träffar DiabetologNytt slutligen Ida på hennes sjuksköterskeexpedition.
 
Narkotika- och blandmissbruk
På anstalten i Högsbo finns i dag knapp 70 intagna, men tre är just nu på väg hit från andra anstalter. I dag arbetar hon ensam, vanligtvis är de två sjuksköterskor och på tisdag eftermiddag är även en läkare i tjänst. Mellan expeditionen och de intagnas avdelningar är flera låsta dörrar. Ida bär larm, men tar inte sällan emot intagna ensam på sin expedition. Ofta med sin kollega i rummet bredvid, ibland med en vårdare på utsidan expeditionen.
– Här på Högsbo sitter bara män från 18 år och uppåt, de allra flesta med narkotika- och blandmissbruk. Min upplevelse är att äldre klienter oftast missbrukar ett ämne, medan yngre blandar cannabis, benzo, heroin, nätdroger och andra preparat.
 
Hälsoundersökning enligt formulär
Ida är i tjänst från cirka 07.30 till 16.30 måndag till fredag, all annan tid får vårdarna kontakta den sjukvård som står även resten av samhället till förfogande, det vill säga 1177 och 112.
– Tanken är att vi ska vara som en vårdcentral. De intagna får beställa tid via tidbokningslappar i en brevlåda och får sedan meddelande om en bokad tid till oss sjuksköterskor eller till läkaren.
De intagna får sina dagliga mediciner i Apodospåsar av vårdarna som tar dem ur medicinvagnar som sjuksköterskorna fyller på.  Utöver mottagningen med både provtagning och vaccinering, går en hel del av Idas tid åt till administration av remisser och kontakt med de intagnas vårdcentraler eller specialistmottagningar. Just i dag står också så kallade uppföljningssamtal med de överflyttade intagna på schemat.  Om det är en intagen som till exempel har så kallad ”egen inställelse” så gör sjuksköterskan en initial hälsoundersökning enligt ett detaljerat formulär där man frågar efter såväl hälsohistoria, missbruk, smitta som pågående vård. Intagna med insulinbehandlad diabetes får också frågan när de senast var på ögonbottenfotografering.
 
Abstinent och blodsocker på 22,5
Telefonen är sällan tyst, vårdarna har ofta behov av stöd från sjuksköterskorna. Ida har under sin tid på Högsbo inte blivit kontaktad eller fått rapport om varken hypo- eller hyperglykemier. Akuta situationer med intagna som lider av kraftig ångest, blir avskilda och behöver bedömas eller suicidförsök förkommer däremot.
– Vi har mest Metforminbehandlade patienter, mycket sällan insulin, berättar Ida och fortsätter:
– Senast vi hade en intagen med insulinbehandlad typ 2-diabetes var det en sedan tidigare känd intagen. Han missbrukar och sköter inte sin behandling på utsidan och då han kom var han abstinent, darrig, svettig, hade hjärtklappning och ett blodsocker på 22,5. Han visste inte själv vilka doser av insulin och tabletter han hade och uppgav att han fått rådet att inte ta insulin alls när han missbrukar. Jag kontaktade hans vårdcentral som gav de uppgifter vi behövde för att en våra läkare skulle kunna ordinera de läkemedel och doser han skulle ha.
– Han fick sedan ha sin insulinpenna och sin blodsockermätare på rummet fram till muck. Varje kväll fick han också med sig extra mat till rummet så att fastan inte blir för lång, eftersom de intagna blir inlåsta på sitt rum varje kväll klockan 19 och kommer ut först klockan 7 nästa morgon.
 
Intagen med nydebuterad diabetes
En annan intagen önskade själv tid på mottagningen via en tidbokningslapp och uppgav att han inte mådde bra, var törstig och kissade ofta och mycket.
– Vi tog rutinprover och upptäckte ett högt blodsocker och även ett högt HbA1c. Han blev av läkare insatt på Metformin och över tid kunde vi se hur blodsockret förbättrades, men han var inte villig att själv kontrollera sitt socker och sticka sig med den blodsockermätare han fick ha på sitt rum, berättar Ida.
– När han muckade skrev vi remiss för uppföljningen av den nyupptäcka diabetesen till de hemlösas vårdcentral, men fick tillbaka den då de inte hade en diabetessköterska anställd. Vi valde då en annan vårdcentral, men hur det gick för honom vet vi inte.
 
Ingen helt drogfri miljö
När de intagna muckar får de med sig sin Apodosrulle för två veckor, sin läkemedelslista och uppmanas kontakta sin vårdcentral för recept.
Under tiden man avtjänar sitt straff på anstalten på Högsbo och är över 40 år blir man erbjuden en bredare provtagning utöver bland annat smittsjukdomar som Hepatit C och HIV. I den ingår blodsocker, blodfetter och leverprover. Skulle ett förhöjt blodsockervärde påträffas där går man vidare enligt liknande rutiner som på en vårdcentral.
– Väntetiden på en vårdcentral på utsidan är inte sällan längre än här. Som intagen har man möjlighet att träffa oss sjuksköterskor akut och läkare inom två till tre veckor från det man uppger att man har behov och varje vecka har vi även en tandläkare här. Samtidigt kan avtändningen som man tvingas igenom ge svår abstinens och kriminalvården förskriver inga tyngre smärtstillande medel och har mycket begränsade ordnationer på lugnande läkemedel och insomningspreparat. Det är här är inte heller någon helt drogfri miljö. Det händer att här påträffas påtända intagna och de urinprover som tas varannan dag ibland är positiva eller manipulerade och man kan hitta droger vid visiteringar av rummen, berättar Ida.
 
Mottagningstiderna hos såväl sjuksköterskorna som läkaren blir snabbt fulltecknade. Vanligaste bokningarna är värk, sömnsvårigheter, oro och ångest.
– Många gånger märker jag hur de intagna blir hjälpta bara att få komma hit. Vår mottagning blir någon slags frizon där de kan prata om hur de mår och det kan lätta lite när någon lyssnar, avslutar Ida.
 
Mervi Andelin
Diabetessköterska/Medicinjournalist
Stig Attvall
Docent/Överläkare
Diabetescentrum
SU/Sahlgrenska
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks