Typ 1 diabetes
Antalet äldre med typ 1 diabetes har vuxit. I NDR finns det för 2016 registrerat ca 10 000 patienter med ”typ 1 diabetes (inklusive LADA)” med ålder över 65 år, ca 3 000 över 75 år, ca 400 över 85 år och ca 100 över 90 år. Typ 1 diabetes är en autoimmun sjukdom som leder till att man behöver insulin ”för överlevnad”. Mål för behandlingen är att undvika komplikationer på både lång och kort sikt genom ett jämnt och bra blodsocker. Klassisk typ 1 diabetes debuterar ofta i barndomen eller ungdomen, men kan även drabba äldre. Hos vuxna finns också LADA, ”latent autoimmune diabetes in adults”, en variant som ter sig som typ 2 diabetes vid diagnos men där behov av insulin oftast uppkommer inom några månader till ett par år. Bland äldre med typ 1 diabetes finns således både de som haft sjukdomen sedan unga år och de som insjuknat mer nyligen.
 
Patienter med typ 1 diabetes utvecklar ofta en god kännedom om hur mycket insulin de ska ta i olika situationer, och om en patient med typ 1 diabetes har hemsjukvård men kan fortsätta att själv sköta insulindoseringen är det därför ofta fördelaktigt att han eller hon får göra det.
 
Individuell behandlingsplan
Hemsjukvård med kontrollen av diabetes överförd till vård- och omvårdnadspersonal ställer krav på en tydlig ordination. Ett varierande insulinbehov medför en utmaning för behandlande läkare och diabetessköterska att hitta bra doseringsalgoritmer. Man kan inte förutsätta att hemsjuksköterskan kan justera insulindoserna utifrån patientens matintag eller blodsockervärde.
 
Basen för en insulinordination är ett regelbundet och förutsägbart kolhydratintag. En fast ordination till varje måltid är grunden, och det ska finnas möjlighet att justera dosen beroende på blodsockervärdet före måltiden. Om patienten inte äter något bör ingen måltidsdos ges. Ordinationen bör ha en målnivå för blodsockret (t ex de flesta värden mellan 7–15 mmol/L och att minimera antalet värden under 4 mmol/L). Ordination ska finnas för när blodsockret ska mätas (t ex före varje måltid och till natten) och ifall mätningen ska medföra ändring av dosen.
 
Med en kombination av långverkande basinsulin och direktverkande måltidsinsulin har man möjlighet till flexibel dosering anpassad till det aktuella insulinbehovet. Av praktiska skäl väljs ibland mixinsulin som alternativ. Mixinsulin finns tillgängligt i tre fasta kombinationer av medellångverkande basinsulin och direktverkande insulin. Det ges oftast två till tre gånger per dag, i anslutning till frukost och kvällsmat eller till de tre huvudmålen. Denna behandling är mindre flexibel, samt innebär att man alltid ger en del direktverkande insulin, eftersom man inte kan låta bli att ge insulin helt och hållet även om patienten inte äter. Det är inte heller så lätt att korrigera ett högt värde med ett mixinsulin, istället får man då kombinera med direktverkande insulin vid behov.
Hypoglykemi
Hos många äldre patienter är skyddsmekanismerna mot lågt blodsocker försämrade på grund av lång sjukdomsduration, vilket ökar riskerna för svåra hypoglykemier. Därtill bör observeras att diabetesbehandlingen ofta behöver minskas hos äldre pga dålig nutrition och viktnedgång. Nedsatt aptit kan leda till hypoglykemier om patienten tar insulin och sedan inte äter eller äter mindre än normalt.
Hypoglykemi behandlas med snabbverkande kolhydrater såsom 3–4 druvsockertabletter, ett glas mjölk eller juice, vilket upprepas om symtom kvarstår efter 10 minuter. Vid svårare fall ges 1 mg glukagon subkutant eller intramuskulärt, alternativt 30–40 mL 30 % glukos intravenöst.
 
Med kortare förväntad kvarvarande livslängd blir patientens välmående och en låg risk för hypoglykemier viktigare än ett lågt HbA1c. Enligt statistik från NDR är det tveksamt om vården har detta i tillräcklig stor åtanke, då andelen patienter med ett HbA1c <52 mmol/mol är ungefär lika hög (ca 1/5) i olika åldersgrupper över 65 år, även de allra äldsta (Figur 1).
 
Ketoacidos
Hos äldre med typ 2 diabetes går det ibland att helt avsluta diabetesbehandlingen. Viktigt är att detta inte gäller vid typ 1 diabetes, eftersom patienten då får insulinbrist med utveckling av ketoacidos, syraförgiftning, ett livshotande tillstånd som kräver intensivvård. Därför är det nödvändigt att det framgår tydligt i vårdplanen att det är typ 1 diabetes patienten har. Det är också betydelsefullt att personalen är uppmärksam på varningssignaler för ketoacidos såsom ökade urinmängder, ökad törst, muntorrhet, kraftlöshet, andfåddhet med så kallad Kussmaul-andning, magont och illamående.
 
Insulinbehandling i praktiken
Diabetesteamet, läkare och diabetessköterska, ordinerar när blodsockerkontroller ska tas. Man väljer insulinregim och doserar insulin så att ordinationen är så heltäckande som möjligt och inte kan missförstås. Man ska vara tydlig med att långverkande insulin alltid skall ges.
Hemsjuksköterskan ska instruera personal, ge feedback till diabetesteamet, och se till att blodsockerlistor och gärna personlig glukosmätare kommer med vid läkar- och diabetessköterskebesök. Omvårdnadspersonal som kontrollerar blodsocker och ger insulin ska ha fått delegering. Personalen ska mäta blodsocker enligt ordination samt ”vid behov” om patienten förefaller må dåligt eller beter sig konstigt, och ge insulin med engångspennor. Personalen ska också rapportera hur patienten mår och eventuella infektionstecken, hur bra han eller hon äter, och eventuell viktnedgång.
 
Ett vårdprogram för omvårdnadspersonal som har hand om äldre med diabetes finns framtaget av Nationella programrådet för diabetes, med tillhörande kostnadsfri webbutbildning och bland annat vårddokumentet ”individuell handlingsplan för äldre”, för patienter med diabetes som vårdas i vårdboende eller inom hemsjukvård.
 
Vårdprogram Ladda ner, utan lösenord
 
Ökad kunskap om och observans på typ 1 diabetes i hemsjukvården kan minska riskerna för allvarliga händelser relaterat till insulinbehandling för dessa patienter.
 
Figur 1.  Andel patienter med HbA1c <52 mmol/mol i NDR 2016, rapporterade som typ 1 diabetes (inkl. LADA) med ålder 65-74 år, 75-84 år, 85-89 år, respektive 90 år och uppåt.
Kommentar redaktion; Figur 1 publiceras i kommande nr av DiabetologNytt
 
För DiabetologNytt
Föredrag vid SFDs höstmöte Malmö 13/10 2017
Henrik Borg
Överläkare, endokrinmottagning Lund, 
Skånes universitetssjukhus, SUS
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks