Socialstyrelsens dokument kring gravidietsdiabetes blev ofullständigt pga bristande underlag. Därför behövs kompletterande information. Styrelsen för Svensk Förening för Diabetologi SFD ställer sig bakom initiativet.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Information om nationell RCT

Förutsättningen för kliniker som vill delta är att inga förändringar i handläggning av GDM vad gäller screening och diagnoskriterier görs i ert område INNAN studiestart eftersom vi kommer jämföra befintlig handläggning med nytt protokoll.

Oklarheter vi hoppas kunna få svar på via planerade studien:

  • Kan vi använda kapillär provtagning eller ej?
  • Vilken screeningmodell är rimlig?
  • Vilket av värdena i glukosbelastningen (faste- 1-h eller 2-h) predikterar bäst negativa utfall i svensk population?
  • Förbättras kort- och långtidskonsekvenserna för mamma och barn med dessa nya, lägre värden jämfört med våra riktlinjer idag?
  • Är de nya riktlinjerna hälsoekonomiskt försvarbara i vår population?

Studien stöds av Svenskt nätverk för Nationella Kliniska Studier inom OB/Gyn (SNAKS) som utgör en underavdelning inom Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG).

Projektplanen kommer att presenteras för SNAKS (www.sfog.se) i slutet på januari 2016 och förhoppningsvis kommer studien att kunna drivas med stöd via professionen. Vi kommer bland annat att använda det nya Graviditetsregistret i utvärderingen. Ju fler som deltar i studien desto snabbare får vi studien utförd och ett bättre underlag för förändring.

Tidsplan:

  • Studien beräknas pågå ca 1 år.
  • Januari 2016: projektplan, etikansökan
  • Februari-april 2016: Frågan till kliniker, MHV-områden om deltagande
  • Maj-juni: Information till deltagande kring studiestart
  • Hösten 2016: Studiestart!

Välkommen att höra av er vid frågor och vi inom Styrgruppen (bifogar lista) hoppas Ni deltar- Vi är sannolikt det enda landet som kan göra detta på ett klokt och strukturerat sätt!

Bästa Hälsningar via Styrgruppen             151218

Helena Fadl, Sektionsansvarig Obstetrik, ÖL, PhD,

Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset Örebro

                                                            Tel: +46 72 7121258,

Email: Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

STYRGRUPP November 2015

Örebro:

Helena Fadl, KK USÖ ÖL, PhD

Karin Hilden, Specialistläkare KK USÖ, doktorand

Stefan Jansson, DL, PhD

Erik Schwarcz, endokrinolog, docent

Ann-Christin Nilsson, MHV ÖL

David Simmons, endokrinolog och epidemiolog, Prof, University of Western Sidney och gästprofessor Örebro Universitet

Scott Montgomery, professor, Epidemiologi

Anders Magnusson, Statistiker

Malmö-Lund:

Kerstin Berntorp, endokrinolog, Adj. professor

Claes Ignell, obstetriker, PhD

Helena Strevens, obstetriker, Docent

Göteborg:

Ulla-Britt Wennerholm, Obstetriker, Docent

Stockholm:

Karin Axell, barnmorska, SöS

Carina Ursing, endokrinolog, PhD, SöS

Martina Persson, PhD, pediatriker, KI

Elisabeth Storck-Lindholm, PhD, MHÖL, Södersjukhuset

Uppsala:

Anna-Karin Wikström, Docent, Obstetriker

Fredrik Ahlsson, Docent, pediatriker

Umeå:

Margareta Persson, Universitetslektor, barnmorska

Preliminär planering studieupplägg:

  • Som studie design har clusterrandomisering (områdes/kliniknivå) diskuterats i relation till

Sk ”Stepped wedge” design vilket innebär randomisering av starttidpunkt (förändring till nya riktlinjerna).

  • Behandlingsriktlinjer skall tas fram gemensamt i gruppen.
  • Utfallsmåtten blir composite outcome: (sectio, LGA, Preeklampsi, skulderdystoci) som i HAPO och för långtidsuppföljning separata utfall för mamma och barn. Att beskriva incidensen är också ett utfallsmått.
  • Antagandet att med tex den screening som finns i Skåne kommer de som kör IADPSG kriterier att få ca 15-20% diagnos i jämförelse med ca 2 % idag.
  • Övrig screeningmodell som används ger sannolikt färre, ca 10%- i relation till 1 % idag.
  • Antalsmässigt per region beror på förlossningstalen, de flesta kommer vara kostbehandlade och kräva resurser inom Primärvården/Mödrahälsovården.

Idag har följande kliniker preliminärt gett besked om deltagande:

Skåne, Lund, Örebro, Uppsala, Göteborg, Södersjukhuset

Fråga 1: Varför ska jag veta något om detta?

Svar: 1. För att det mesta av vår behandling av diabetes bygger på att det går att mäta glukos i plasma och interstitialvätska med hygglig noggrannhet. 

2. För att kunna göra en egen värdering av studier och företags marknadsföring.

Fråga 2: Jag har inte tid att lära mig hela läroboken, vad är det viktigaste?

Svar: Skilj mellan spridningsmått (imprecision) och mätnoggrannhet (avvikelse). Det vanligaste spridningsmåttet är CV%, Coefficient of Variation eller Variationskoefficient. De vanligaste måtten på avvikelse är procentuell avvikelse, MARD och PARD.

Fråga 3: Vad är CV%, variationskoefficient?

Svar: Vanlig term när företag beskriver sina glukosmätare. Siffran anger en standarddeviation (SD) uttryckt i procent av medelvärdet (1SD/x ̅ x 100). 

Exempel: Med en glukosmätare görs en serie mätningar av en standardlösning med känd glukoskoncentration, 10 mmol/L. Ur mätserien räknar ditt statistikprogram ut att en SD = 1 mmol/L och medelvärdet 10 mmol/L, CV blir då 10 %. Detta är inte den genomsnittliga avvikelsen, en vanlig missuppfattning. 

Statistikens lagar säger att inom plus/minus två standarddeviationer finns 95.4 % av observationerna vilket leder fram till tumregeln att spridningen omkring medelvärdet är dubbla värdet för CV%. 

I vårt fall ligger 95.4 % av data i mätserien ± 20 % av 10 mmol/L, alltså mellan 8 och 12 mmol/L. 

Patientnära plasmaglukosmätare har CV 5 % eller bättre vilket betyder att vid värdet 10 mmol/L är ungefärliga spridningen ± 10 % = 9 – 11 mmol/L eller bättre. 

Fråga 4: Vad är intra-individuell biologisk variation och vad betyder det för glukosmätning?

Svar: Den spridning som ett mätvärde av en biologisk variabel hos en individ uppvisar vid upprepade mätningar under samma förutsättningar, alltså samma tidpunkt, samma avstånd till födointag och fysisk aktivitet etc. etc. Plasmaglukos fastande är ett bra exempel på en variabel med hög biologisk variation, CV anges till 5 % eller mer (1,2). Natrium i plasma är exempel på en variabel med låg biologisk variation, CV 1.8 % (2). 

Den ”totala variationen” av ett glukosvärde vid en given tidpunkt kan ses som summan av CV för biologisk variation plus CV för mätmetoden. Om biologisk CV är 5 % och mätmetodens CV 3 % är totalt CV inte 8 %. 

Flera CV% adderas i stället så här: totalt CV% = √(a^2+b^2 )   där a och b=CV%, om a=5 och b=3 blir totalt CV% = √(25+9) = 5.8. Total variation ökar från 5.0 (biologisk CV) till 5.8. Det pedagogiska budskapet är att för en variabel med hög biologisk variation, som plasmaglukos, har variationen hos mätmetoden relativt sett mindre betydelse än exempelvis för plasmanatrium (sätt in a=1.8 och b=3 i ekvationen ovan, totala CV kommer att mer än fördubblas!). 

Det är bakgrunden till varför även patientnära plasmaglukosmätare kan användas för diagnostik, biologisk variation kommer ändå att bidra mer till den totala variationen. Enligt tumregeln varierar fasteglukos ± 10 % hos en individ. Använd denna kunskap till att filosofera över våra strikta gränser för diagnostik av diabetes med hjälp av fasteglukos.

Fråga 6: Vad är procentuell avvikelse, MARD och PARD?

Svar: Procentuell avvikelse är vad det säger, skillnaden uttryckt i procent för ett mätvärde mellan den undersökta mätmetoden och en referensmetod som antas ge det ”rätta” värdet. MARD (Mean Absolute Relative Deviation) är ett genomsnitt för många procentuella avvikelser. PARD (Precision Absolute Relative Deviation) är en jämförelse av avvikelser mellan två system för kontinuerlig glukosmätning av samma slag hos samma person.

Fråga 7: Vilka metoder används för att värdera plasma-glukosmätare?

Svar: Procentuell avvikelse och dess förlängning MARD används ofta för att värdera avvikelse vid olika glukosnivåer. Eftersom MARD är ett genomsnitt av avvikelser ger den inte hela bilden. 

En angivelse av antal mätningar som ligger inom en viss felprocent ger en bättre bild. Den metoden används bl. a. av SKUP och i ISO-standarden (se nedan). För att värdera variabilitet (imprecision) kan CV% användas.

Fråga 8: Finns någon internationell standard för kvalitetskontroll av plasmaglukosmätare?

Svar: Ja, ISO 15197:2013. Enligt den ska 95 % av en serie mätningar hamna inom ±0.83 mmol/L vid glukosnivån <5.55 mmol/L och ±15 % vid glukosnivån ≥5.55 mmol/L. 

För variabilitet finns ingen ISO-standard, CV ≤5 % har angetts av ADA (3) för mer än 20 år sedan som lämplig nivå och den har allmänt accepterats.

Fråga 9: Hur godkänns plasmaglukosmätare?

Svar: De hör till gruppen medicinska hjälpmedel klass 2 och för denna grupp gäller CE-märkning som godkännande för försäljning. 

För CE-märkning lämnar företaget sin produkt till en ”notified body” som undersöker om produkten uppfyller de tekniska krav som (eventuellt) finns. En ”notified body” är i praktiken ett teknikföretag, inom EU-området + Turkiet finns idag 64 sådana företag varav 2 i Sverige.

Fråga 10: Vilka metoder används för att värdera kontinuerlig mätning av glukos i interstitialvätska, CGM (Continuous Glucose Monitoring)?

Svar: Även här används MARD. Ett problem är att endast enstaka mätpunkter kan jämföras eftersom det ännu inte finns någon referensmetod för kontinuerlig glukosmätning. 

Publicerade MARD för CGM ligger i lägsta mätområdet <3.9 mmol/L på 10-30 %, i området 3.9–10.0 mmol/L mellan 10-20% och >10 mmol/L 10-18 % (4,5). Väsentligt högre än för plasmaglukosmätare. 

MARD för CGM kommer också i hög grad att påverkas av om plasmaglukos svänger i den studerade populationen eftersom förändringar av glukoshalt i interstitialvätska kommer senare än förändring i blod. 

För att eliminera detta problem kan man använda PARD (Precision Average Relative Deviation) där ett CGM-system analyseras mot ett annat identiskt, hos samma patient. Avvikelserna bör inte vara så höga som MARD. PARD kan sägas vara ett mått på metodens variabilitet (imprecision) och behövs för att kunna uttala sig om CGM-systemets totala tillförlitlighet (6).

Fråga 11: Hur godkänns system för CGM?

Svar: De klassificeras och godkänns på samma sätt som plasmaglukosmätare.

Fråga 12: Finns internationell standard för kvalitetskontroll av system för CGM?

Svar: Nej.

Fråga 13: Vem gör värdering av plasma-glukosmätare efter att de kommit ut till försäljning?

Svar: SKUP. SKUP är ett samarbete mellan Equalis i Sverige, Noklus i Norge och DAK-E i Danmark. På deras hemsida www.skup.nu publiceras löpande rapporter om testresultat och bedömning av användarvänlighet. Huvudkontor i Bergen, Norge.

Fråga 14: Vem är tillsynsmyndighet i Sverige?

Svar: Enheten för Medicinteknik, Läkemedelsverket.

Fråga 15: Har SKUP också testat system för CGM?

Svar: Nej

Fråga 16: Det här blev ändå mycket information, kan du inte sammanfatta och dra de kliniska slutsatserna?

Svar: Jovisst.

Plasma-glukosmätare har en högre grad av mätnoggrannhet för varje enskild mätpunkt jämfört med CGM-system. Störst skillnad finns vid låga plasmaglukos vilket kan vara ett kliniskt problem.

Betydelsen av detta vid högre nivåer av plasmaglukos minskas av den stora biologiska variationen hos individen. Vid insulinbehandlad diabetes är riktningen och hastigheten av förändringen minst lika viktiga som den absoluta nivån.

MARD används flitigt i litteraturen om CGM. Bör användas tillsammans med PARD. För plasmaglukosmätare är andel mätvärden inom en viss felprocent från referensvärdet ett bättre mått än MARD.

Använd kunskapen om biologisk variation och mätnoggrannhet vid värdering av enstaka glukosvärden, exempelvis fasteglukos vid diagnostik av diabetes.

Gå till www.skup.nu för information om testresultat för plasmaglukosmätare.

 

Referenser

Ricos C, Alvarez V et al. Desirable specifications for total error, imprecision and bias, derived from intra- and inter-individual biologic variation. Scand J Clin Lab Invest 1999;59:491-500. Updated 2014, accessed from www.westgard.com 30/Dec/2015

Rohlfing C, Wiedmeyer H-M et al. Biological variation of Glycohemoglobin. Clin Chem. 2002 Jul;48(7):1116-8

Self-monitoring of blood glucose. American Diabetes Association. Diab Care 1994 Jan;17(1):81-6

Freckman G, Pleus S et al. Performance evaluation of three continuous glucose monitoring systems: comparison of six sensors per subject in parallel. J Diabetes Sci Technol. 2013 Jul 1;7(4):842-53

Kropff J, Bruttomesso D et al. Accuracy of two continuous glucose monitoring systems: a head-to-head comparison under clinical research centre and daily life conditions. Diabetes Obes Metab. 2015 Apr;17(4):343-9

Obermaier K, Schmelzeisen-Redeker G et al. Performance evaluations of continuous glucose monitoring systems: precision absolute relative deviation is part of the assessment. J Diabetes Sci Technol. 2013 Jul 1;7(4):824-32

För DiabetologNytt

Anders Frid, docent, överläkare

Endokrin-Diabetesmottagningen,

Skånes Universitetssjukhus SUS, Malmö

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

 

 

The risk of developing nonfatal cardiovascular disease (CVD) is almost twice as high in patients who develop type 2 diabetes before the age of 40 compared with those who develop later-onset disease, although the risk is attenuated when adjusted for disease duration, a large cross-sectional survey from China indicates.

The study was published online December 15 in The Lancet Diabetes Endocrinology.

"The age of diagnosis for type 2 diabetes is falling globally, predominantly driven by the rising obesity rates," Soon Song, MD, Northern General Hospital, Sheffield, UK, who wrote an accompanying editorial, told Medscape Medical News in an email.

"Given the onset of type 2 diabetes at a young age, it is not surprising that CV complications occur at an earlier stage due to [the patients'] ... long exposure to an adverse atherogenic environment," she added.

"So once type 2 diabetes is diagnosed, adverse CV risk factors ... must be intensively treated to reduce CV complication risk." This includes lipid-lowering therapy and ensuring good glucose control, she noted.

Study Used China's Largest Diabetes Database

Under lead author Xiaoxu Huo, PhD, Tianjin Medical University, China, investigators used China's largest diabetes database to compare the risk of developing nonfatal CVD in early vs late-onset type 2 diabetes among residents of mainland China. The database is derived from the China National HbA1c Surveillance System (CNHSS).

A total of 630 hospitals participated in the study, including 12 primary care hospitals, 132 secondary care hospitals, and 486 tertiary care hospitals.

Overall, 222,773 patients were included in the analysis. The mean age of the cohort was 58.3 years and the mean duration of diabetes was 5.6 years. The mean age of patients who had early onset diabetes was 34 years compared with 55 years for those who developed diabetes later in life.

After adjustment for age and sex, early onset type 2 diabetes was associated with a 1.91 times greater risk of nonfatal CVD events (coronary heart disease and stroke) compared with late-onset disease.

 

The risk was attenuated at an odds ratio (OR) of 1.13 when adjusted for duration of disease, the authors add, but additional adjustment for other factors only slightly attenuated effect sizes.

"Patients with early onset type 2 diabetes had a significantly higher prevalence of nonfatal CVD at each age group at all levels of hospital," Dr Huo and colleagues observe.

And the authors point out that women with early onset type 2 diabetes were more susceptible to CV complications than men, an observation that has been made in other studies of non-Chinese populations.

Prevalence of Nonfatal CVD Events by Age Group in Early vs Late Onset Patients (all P < .001)

Age, years CHD, early onset, % CHD, late onset, % Stroke, early onset, % Stroke, late onset, % CVD, early onset, % CVD, late-onset, %
40–44 4.6 2.6 1.5 0.6 5.8 2.9
55–59 21.3 9.0 9.4 2.6 26.7 10.9
60–64 29.6 11.3 13.2 4.2 35.7 14.2
65–69 28.4 13.3 10.1 4.9 37.6 16.5
≥ 70 42.7 22.1 14.6 9.4 50.0 27.5

Investigators further tested the findings in a validation study — the 3B study —a cross-sectional, multicenter study of 25,454 outpatients with established type 2 diabetes recruited from at least 100 hospitals.

"Of 25,454 patients with type 2 diabetes, 5760 (23%) had nonfatal CVD," the authors note.

In total, 11% of the validation cohort was diagnosed with early onset diabetes, and among this group the risk of nonfatal CVD was 34% higher compared with late-onset diabetes. Again, however, after adjusting for diabetes duration the risk of nonfatal CVD was also attenuated in the validation cohort (OR, 0.94).

Implications for Clinical Practice: Prevention of CVD, Early Treatment

Overall, poorer glycemic control and higher burden of atherogenic risk factors were reported in the early onset cohort compared with the late-onset cohort.

 

And the association of CV burden with early onset disease was consistent irrespective of the hospital setting, confirming that this adverse lifetime risk also applies to patients with early onset diabetes who receive care in the community, a lower-risk group than patients treated in secondary and tertiary hospitals, observes Dr Song.

Intriguingly, the association between early onset type 2 diabetes and risk of CVD was mainly driven by patients with a body mass index (BMI) of less than 24 kg/m2 in this study population, but as Dr Song explained, BMI does not reliably measure central obesity and it is the latter that is an important risk factor for type 2 diabetes. Additionally, overweight and obesity are defined at lower BMIs for Asians than whites.

In her editorial, Dr Song says these new results have several implications for clinical practice.

The findings "reinforce the importance of primary prevention of CVD in early onset type 2 diabetes. This patient population is a clinical priority in view of their substantially increased mortality after the first vascular event and the inadequate use of cardioprotective drugs in this population, especially in women."

 

Therefore, once type 2 diabetes has been diagnosed, aggressive risk-factor modification, notably lipid-lowering therapy, is mandatory.

The results also suggest that it would be more appropriate to assess lifetime rather than short-term (10-year) risk for future CV events in young patients with type 2 diabetes because "the life expectancies of these individuals will probably exceed the duration" of short-term risk assessment tools, she notes.

As she told Medscape Medical News, the best way to gauge lifetime risk in young patients with type 2 diabetes is to count how many adverse CV risk factors they have. "A very high proportion — about 80% — of young people with type 2 diabetes have at least two CV risk factors," she explained.

 

And in view of the increased lifetime CVD risk of type 2 diabetes across all care settings, awareness should be raised among primary care doctors in countries where such physicians manage the majority of patients with early onset type 2 diabetes, such as the United Kingdom, she stressed.

Finally, the service provision for the care of young people with diabetes, which has traditionally focused on type 1 diabetes, should place more emphasis on type 2 diabetes.

"This point is pertinent, with recent evidence showing higher risk of CV death in patients with early onset type 2 diabetes compared with those with type 1 diabetes with similar age of onset," she concludes.

 

The CNHSS study was funded by Novo Nordisk China and the 3B study by Merck Sharp & Dohme China. Dr Song had no competing interests to declare.

Lancet Diabetes Endocrinol. Published online December 15, 2015. 

ABSTRACT

http://www.thelancet.com/pdfs/journals/landia/PIIS2213-8587%2815%2900508-2.pdf

Background

The age of onset of type 2 diabetes is decreasing. Because non-Chinese patients with early-onset type 2 diabetes (defined here as diagnosis at <40 years) have increased risk of vascular complications, we investigated effects of early-onset versus late-onset type 2 diabetes on risk of non-fatal cardiovascular diseases in China.

Methods

We did a cross-sectional survey using data from the China National HbA1c Surveillance System (CNHSS), including 222 773 Chinese patients with type 2 diabetes in 630 hospitals from 106 cities in 30 provinces of China in 2012. We documented demographic information and clinical profiles. Non-fatal cardiovascular disease was defined as non-fatal coronary heart disease or non-fatal stroke. Prevalence of non-fatal cardiovascular diseases was standardised to the Chinese population in 2011. We did logistic regression analysis to obtain odds ratios (ORs) for the risk of cardiovascular disease in patients with early-onset versus late-onset type 2 diabetes. Because the CNHSS did not contain patients on diet or lifestyle treatment alone, and did not capture information on smoking or lipid or antihypertensive treatment, we validated our findings in another dataset from a cross-sectional, multicentre observational study (the 3B study) of outpatients with type 2 diabetes to confirm that exclusion of patients with diet treatment only and non-adjustment for lipid-lowering and antihypertensive drugs did not introduce major biases in the main analysis.

Findings

Of 222 773 patients recruited from April 1, 2012, to June 30, 2012, 24 316 (11%) had non-fatal cardiovascular disease. Patients with early-onset diabetes had a higher age-adjusted prevalence of non-fatal cardiovascular disease than did patients with late-onset diabetes (11·1% vs 4·9%; p<0·0001). After adjustment for age and sex, patients with early-onset type 2 diabetes had higher risk of non-fatal cardiovascular disease than did those with late-onset type 2 diabetes (OR 1·91, 95% CI 1·81–2·02). Adjustment for duration of diabetes greatly attenuated the effect size for risk of non-fatal cardiovascular disease (1·13, 1·06–1·20). Results of the validation study showed that exclusion of patients with diet only and non-adjustment for lipid-lowering and antihypertensive drugs resulted in marginal changes in ORs for risk of non-fatal cardiovascular disease in patients with early-onset versus late-onset type 2 diabetes. Early-onset type 2 diabetes remained associated with increased risk of cardiovascular disease, attributable to longer duration of diabetes.

Interpretation

Chinese patients with early-onset type 2 diabetes are at increased risk of non-fatal cardiovascular disease, mostly attributable to longer duration of diabetes.

EDITORIAL

http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587%2815%2900390-3/abstract

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

In a two-part meta-analysis of 23 population-based studies, an observational analysis first found that compared with never smoking, current smoking was associated with lower systolic and diastolic blood pressure and a lower risk of hypertension, but it was also tied to a higher resting heart rate[1]. However, a Mendelian-randomization analysis showed that when a genetic variant was used as a surrogate for heavy smoking, this was strongly associated with a higher resting heart rate, without a significant impact on blood pressure.

Specifically, smoking 20 cigarettes a day was associated having a 7-beats-per-minute (bpm) higher resting heart.

"These findings suggest that part of the cardiovascular risk of smoking may operate through increasing [the] resting heart rate," Dr Allan Linneberg (University of Copenhagen, Denmark) and colleagues report. Their meta-analysis, based on data from the Causal Analysis Research in Tobacco and Alcohol (CARTA) consortium, was published in the December 2015 issue of Circulation: Cardiovascular Genetics.

"At a population level, Mendelian analyses can be used to establish if an observational association is likely to be causal, since genetic variants are free of confounding factors that may distort observational analyses," they note.

"There have been a few other studies on the topic, but not as large and conclusive as this one," Linneberg told heartwire from Medscape. The findings "fit well with the fact that resting-heart-rate–lowering interventions—both pharmacological and nonpharmacological (eg, physical activity)—tend to lower [the] risk of heart disease." It was surprising that smoking does not seem to have significant effects on blood pressure, he added, because this has been the general belief among scientists.

The findings suggest that heavy smokers who decrease their smoking by 20 cigarettes a day may lower their resting heart rate by 7 bpm, consistent with a large body pointing to cardiovascular benefits with reduced heart rate.

Observational Study, Then Genetic Analysis, for 23 Trials

The mechanism to explain why smoking is a major risk factor for cardiovascular disease is unclear, Linneberg and colleagues write. Observational epidemiological studies have shown that compared with nonsmokers, smokers have lower blood pressure and risk of hypertension, but these studies may have been hampered by confounding, they add.

However, according to the group, Mendelian randomization analyses that use genetic markers to test for causal associations can eliminate this confounding. Previous studies have shown that, among smokers, a single nucleotide polymorphism (SNP), rs16969968, in the CHRNA5-CHRNA3-CHRNB4 nicotinic-receptor subunit gene cluster on chromosome 15 is strongly associated with heavy smoking. Another SNP, rs1051730, represents the same genetic signal, so the two can be used interchangeably.

Linneberg and colleagues aimed to investigate the association between smoking and both blood pressure and heart rate by first performing an observational analysis and then a Mendelian randomization analysis, where rs16969968/rs1051730 was used as a surrogate for heavy smoking.

They analyzed data from 23 European population-based studies with 141,317 participants: 62,666 never-smokers, 40,669 former smokers, and 37,982 current smokers.

First, the observational analysis showed that compared with nonsmokers, smokers were more likely to have lower systolic blood and diastolic blood pressure and a lower risk of hypertension, but also a higher resting heart rate. Moreover, among current smokers, an increase of one cigarette/day was associated with a 0.08-mm-Hg and 0.05-mm-Hg increase in systolic and diastolic blood pressure, respectively, and a 0.21-bpm increase in resting heart rate.

However, the second genetics analysis showed that among current smokers, each rs16969968/rs1051730 allele was strongly associated with a higher resting heart rate (0.36 bpm/allele), but this was not strongly associated with blood pressure or hypertension.

"The clinical implications of smoking-induced higher resting heart rate are not clear," Linneberg and colleagues write. "However, considering the well-documented detrimental effects of smoking on risk of cardiovascular disease and our finding that this might not involve a strong direct effect on blood pressure, it may be speculated that more attention should be paid to resting heart rate as a marker of cardiovascular health and risk prediction."

Several studies have shown that the resting heart rate predicts cardiovascular events, independent of blood pressure, and other studies have shown that heart-rate–lowering drugs improve long-term survival of patients with MI, they note.
 

References

  1. Linneberg A, Jacobsen RK, Skaaby T, et al. Effect of smoking on blood pressure and resting heart rate: A Mendelian randomization meta-analysis in the CARTA consortium. Circ Cardiovasc Genet 2015; 8:832-841. Abstract

From http://www.medscape.com

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

The American Diabetes Association's 2016 Standards of Medical Care contains some hard new recommendations, within an overall shift in focus toward more individualized care and shared decision making.

New in 2016 are evidence-based recommendations advising consideration of: aspirin therapy for women aged 50 and older (a change from women >60 previously); antiplatelet use in patients younger than 50 with multiple risk factors; and the addition of ezetimibe (Zetia, Merck) to moderate-intensity statin therapy in select patients with diabetes, based on the recent IMPROVE-IT trial.

Also newly added are recommendations on tailoring treatment for vulnerable populations with diabetes, such as those with food insecurity, HIV infection, mental illness, and socioeconomic disparities, and encouragement of the use of new technology such as apps and text messaging to enhance lifestyle modification in those at risk for diabetes.

And a new section on obesity — covering lifestyle modification, pharmacologic management, and bariatric surgery — has been added, while the section on older adults was expanded to provide further nuance in terms of treatment individualization, as well as care in nursing facilities and end-of-life considerations.

The annual update, Standards of Medical Care in Diabetes — 2016, was published online December 22, 2015 as a supplement to the January 2016 issue of Diabetes Care, by the ADA's 12-member professional practice committee.

A Fundamental Shift to a Patient-Centered Focus

Throughout the entire document, there is a new emphasis on individual patient circumstances, needs, and desires, ADA chief scientific and medical officer Robert E Ratner, MD told Medscape Medical News.

"The tone we've taken here is moving much more toward patient-centeredness. We focus on shared decision making, vulnerable populations, and setting goals that meet the needs of the individual. That's really a fundamental shift."

To that end, the very first chapter addresses strategies for improving care, including "a patient-centered communication style," with treatment decisions "tailored to individual patient preferences, prognosis, and comorbidities." Care should be aligned with components of the chronic care model, which includes modules such as the patient-centered medical home and incentives for the provision of appropriate and high-quality care.

"We're beginning to move in a direction where we'll be able to analyze the data coming out of patient-centered medical homes and accountable-care organizations on how healthcare delivery is really impacting outcomes. We're setting the groundwork," Dr Ratner commented.

Tailoring HbA1c and BP Targets

As in previous years and in keeping with the focus on individualization, the document continues to state that an HbA1c level less than 7% is "a reasonable HbA1c goal for many nonpregnant adults" but that more stringent goals such as less than 6.5% may be appropriate for selected patients who can achieve it without significant hypoglycemia, while looser targets such as less than 8% many be appropriate for those with severe hypoglycemia or limited life expectancy.

A general target of less than DCCT-HbA1c 7.5% is advised for children with type 1 diabetes, first recommended in 2014.

Regarding blood pressure, the ADA continues to advise lowering to less than 140 mm Hg systolic and 90 mm Hg diastolic in people with diabetes.

That guidance, first published in the 2013 Standards to align with the then newly released JNC8, has recently been called into question with new data from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) showing that a systolic target of less than 120 mm Hg might improve cardiovascular outcomes.

The new document mentions SPRINT but also notes that patients with diabetes were excluded. "So, whether those cut-offs are appropriate for diabetes remains to be seen. But we felt it was an important enough trial, and there were some suggestive data in the past that lower levels were important, that we wanted to get that in," Dr Ratner explained.

Other 2016 Changes

There are also some language changes for 2016. The word diabetic will no longer be used by the ADA when referring to people with diabetes, signifying that "We're not treating a disease. We're treating a patient," Dr Ratner said.

"Diabetic" will still be used as an adjective, however, as in the case of another new term, "diabetic kidney disease," which replaces "nephropathy."

This comes from nephrologists, who aim to differentiate diabetes-related kidney disease from other causes of nephropathy. In fact, "DKD" is now a standard term in the nephrology literature, Dr Ratner noted.

Another linguistic shift is the use of "atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)" as a more specific term than simple "CVD."

Also new for 2016:

  • A revision in the discussion of diagnostic tests to make it clear that no one test is preferred over another.

  • Following the 2015 US Preventive Services Task Force guidance, a recommendation to screen all adults for dysglycemia beginning at age 45 years, regardless of weight.

  • Because of the increasing longevity of adults with type 1 diabetes, the ADA has called for continued access to insulin pumps and continuous glucose monitoring after they turn 65 years of age and become Medicare beneficiaries.

  • Guidance was added on the use of intravitreal anti–vascular endothelial growth factor (VEGF) agents for the treatment of center-involved diabetic macular edema.

  • The scope of the section on children and adolescents was broadened, with new recommendations for obtaining a fasting lipid profile in children starting at age 10 years.

  • For women of childbearing age, there is a new recommendation emphasizing the importance of discussing family planning with those who have preexisting diabetes and specific advice on pregestational diabetes, gestational diabetes, and diabetes management in pregnancy.

  • The section on diabetes care in the hospital was made more focused, with a newly added table on basal and bolus dosing recommendations for enteral and parenteral feedings.

  • Sections on diabetes care in schools and in day care were separated, to reflect significant differences in diabetes care between the two settings.

Dr Ratner is an employee of the American Diabetes Association and has no additional relevant financial relationships. Disclosures for the coauthors are listed in the article.

Diabetes Care. Published online December 22, 2015. Article

http://care.diabetesjournals.org/content/39/Supplement_1

Read in full text

 

From www.Medscape.com

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Real-world rates of severe hypoglycemia among certain subgroups of patients with diabetes are considerably higher than those seen in randomized clinical trials, a new analysis shows.

The findings were published online December 17 in Diabetes Care by Ram D Pathak, MD, an endocrinologist at the Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin and the University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, and colleagues.

Using electronic health records for an insured cohort of nearly one million adults with diabetes seen during 2005–2011, the majority of which was type 2 diabetes, the authors found rates of severe hypoglycemia requiring medical intervention of 1.4 to 1.6 per 100 person-years.

This is in contrast to the 0.3 to 1.0 rates seen in the standard-care arms of randomized clinical trials such as Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE), and Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention (ORIGIN).

Rates of severe hypoglycemia were particularly high among older patients and those with chronic kidney disease, congestive heart failure, cardiovascular disease, depression, and higher HbA1c levels. Severe hypoglycemia was also more common among patients taking insulin, insulin secretagogues, and beta-blockers.

"Strategies that reduce the risk of hypoglycemia in high-risk patients are needed….These data can inform the development of clinical management strategies to more effectively reduce the occurrence of severe hypoglycemia in community-treated patients," Dr Pathak and colleagues write.

Asked to comment, Kasia J Lipska, MD, an endocrinologist at Yale University, New Haven, Connecticut, who has studied hypoglycemia in the elderly, told Medscape Medical News, "The rates of severe hypoglycemia are usually much lower in randomized clinical trials than in real-world populations….That's most likely because patients recruited for clinical trials are typically healthier and less likely to experience hypoglycemia compared with the complex patients we see in clinical practice."

She added, "I worry that clinicians underappreciate the risk of hypoglycemia among people with type 2 diabetes and the impact it has on people's lives."

Severe Hypoglycemia Rises With Comorbidities

The investigators used 2005–2011 figures for 917,440 adult patients with diabetes from the Surveillance, Prevention, and Management of Diabetes Mellitus (SUPREME-DM) DataLink, the second-largest insured diabetes patient cohort with data from electronic health records in the United States (after the Veterans Administration).

The database doesn't distinguish between type 1 and type 2 diabetes, with the latter presumed to account for about 95% of the total. The prevalence of comorbidities ranged from 4.9% with congestive heart failure to 18.7% for cardiovascular disease.

Severe hypoglycemia was defined by primary or secondary hypoglycemia-related ICD-9 codes from an emergency-department visit or inpatient stay. Annual rates of severe hypoglycemia ranged from 1.59 per 100 person-years in 2006 to 1.37/100 person-years in 2010, with no significant trend by year and no difference by sex (P = .15).

Severe hypoglycemia was most common in both the younger and older age groups, ranging from 1.06 to 1.35/100 person-years among those aged 20 to 44 and from 2.34 to 2.90/100 person-years among those aged 75 and older.

Rates in the youngest age group (20–44) were higher than those among the 45- to 64-year-olds (0.93–1.02), likely reflecting a higher prevalence of type 1 diabetes in this younger group, the authors note.

Individuals with chronic kidney disease, congestive heart failure, and/or cardiovascular disease had between four and eight times greater rates of severe hypoglycemia than did those with diabetes but without those comorbidities (P < .001 for all).

In addition, patients with depression at study entry had an approximately 50% greater risk for severe hypoglycemia compared with those who were not depressed (P < .001).

Patients with two or more episodes of severe hypoglycemia per year tended to have more comorbidities than did those with one or fewer episodes of severe hypoglycemia.

Higher HbA1c, Beta-blocker Use Also Associated With Hypoglycemia

Patients with higher HbA1c levels also had higher rates of severe hypoglycemia (P < .01), ranging from 0.86 to 1.20 per 100 person-years with HbA1c levels below 7% to 2.44 to 2.77 per 100 person-years for HbA1c of 9% or higher.

This may seem surprising, but there are several possible explanations, Dr Lipska noted.

For one, the HbA1c value preceded the hypoglycemia, which may have resulted from treatment intensification. Second, glycemic variability may be higher among those in poor control, predisposing them to extremes in both directions. Thirdly, intermittent compliance with glucose-lowering therapy could contribute to both poor control and hypoglycemia.

"Looking at subsequent trajectories of glucose control may provide more information going forward," she said.

Not surprisingly, patients filling prescriptions for insulin had the highest rates of severe hypoglycemia, 10- to 12-fold greater than those on nonsecretagogue glucose-lowering drugs and three to five times higher than those on secretagogues (eg, sulfonylureas).

Beta-blocker usage was also significantly associated with severe hypoglycemia, with rates of 1.65 to 3.29/100 person-years vs 1.23 to 1.45/100 person-years for nonusers (P < .001).

Beta-blockers can suppress the symptoms of hypoglycemia, but a previous analysis found no increased risk of hypoglycemia with cardioselective beta-blocker usage. Beta-blocker type was not assessed in the current study, but confounding by comorbidities is likely, Dr Pathak and colleagues note.

"Treating physicians may need to take beta-blocker therapy into consideration when selecting glucose-lowering therapy and the HbA1c target. For many patients with diabetes and CVD, hypoglycemia concerns related to beta-blockers may be outweighed by their cardiovascular benefits," they write.

Better Surveillance Systems Needed for Hypoglycemia

Ascertaining hypoglycemia using claims or EHR data is very difficult, Dr Lipska pointed out, adding, "This is something that I think needs urgent attention. Hypoglycemia is common, dangerous, and potentially avoidable, but we have no systems of surveillance for hypoglycemia."

She praised the investigators for "a great job compiling multiple sources of data and using a list of potential ICD-9 codes for hypoglycemia," but she noted that information about events occurring outside the hospital system is still missing.

And she said that by capturing hypoglycemic events that occurred during hospital stays, "we can't easily attribute them to ambulatory management of diabetes. Interventions to reduce inpatient hypoglycemia will need to differ from those targeting hypoglycemia in the outpatient setting, so looking at these events separately might be helpful as well."

This project was supported by the Agency for Healthcare Research and Quality. Dr Pathak has no relevant financial relationships; disclosures for the coauthors are listed in the article. Dr Lipska has no relevant financial relationships.

Diabetes Care. Published online December 17, 2015.

From http://www.medscape.com/

Abstract

Severe Hypoglycemia Requiring Medical Intervention in a Large Cohort of Adults With Diabetes Receiving Care in U.S. Integrated Health Care Delivery Systems: 2005–2011

OBJECTIVE Appropriate glycemic control is fundamental to diabetes care, but aggressive glucose targets and intensive therapy may unintentionally increase episodes of hypoglycemia. We quantified the burden of severe hypoglycemia requiring medical intervention in a well-defined population of insured individuals with diabetes receiving care in integrated health care delivery systems across the U.S.

RESEARCH DESIGN AND METHODS This observational cohort study included 917,440 adults with diabetes receiving care during 2005 to 2011 at participating SUrveillance, PREvention, and ManagEment of Diabetes Mellitus (SUPREME-DM) network sites. Severe hypoglycemia rates were based on any occurrence of hypoglycemia-related ICD-9 codes from emergency department or inpatient medical encounters and reported overall and by age, sex, comorbidity status, antecedent A1C level, and medication use.

RESULTS Annual rates of severe hypoglycemia ranged from 1.4 to 1.6 events per 100 person-years. Rates of severe hypoglycemia were higher among those with older age, chronic kidney disease, congestive heart failure, cardiovascular disease, depression, higher A1C levels, and in users of insulin, insulin secretagogues, or β-blockers (P < 0.001 for all). Changes in severe hypoglycemia occurrence over time were not clinically significant in the cohort as a whole but were observed in subgroups of individuals with chronic kidney disease, congestive heart failure, and cardiovascular disease.

CONCLUSIONS Risk of severe hypoglycemia in clinical settings is considerably higher in identifiable patient subgroups than in randomized controlled trials. Strategies that reduce the risk of hypoglycemia in high-risk patients are needed.                      

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Celiac disease confers added risk for autoimmune thyroid disease in adults with type 1 diabetes, according to research in Diabetes Care.

 

In a population-based cohort study, Matthew Kurien, MD, MRCP, of the department of gastroenterology at Royal Hallamshire Hospital in Sheffield, United Kingdom, and colleagues analyzed data from Swedish National Patient Register between 1964 and 2009.

Researchers identified all patients with a diagnosis of type 1 diabetes before age 31 years (n = 42,539); small intestinal biopsy reports showing villous atrophy were used to identify type 1 diabetes patients with celiac disease between 1969 and 2008 (n = 947; 55.1% women; mean age of celiac disease diagnosis, 12 years). Researchers then selected up to five type 1 diabetes patients as controls for each patient with both type 1 diabetes and celiac disease, matched for age, sex and birth year (n = 4,584; 54.5% women). Researchers used Cox regression analysis to calculate HRs for future thyroid disease, with celiac disease as a time-dependent variable.

During a mean 13 years of follow-up, 90 patients in the group with both type 1 diabetes and celiac disease developed autoimmune thyroid disease (hypothyroid or hyperthyroid); mean age at thyroid disease diagnosis was 25 years. Overall, 10.8% of patients in the type 1 diabetes and celiac disease group were diagnosed with thyroid disease at some stage of life vs. 7.2% of patients with type 1 diabetes but no celiac disease. Patients with both type 1 diabetes and celiac disease were at an increased risk for hypothyreosis (HR = 1.66; 95% CI, 1.3-2.12) and hyperthyreosis (HR = 1.71; 95% CI, 0.95-3.11). The RR for thyroid disease in patients with both type 1 diabetes and celiac disease was 1.67 (95% CI, 1.32-2.11).

In addition, the highest risk estimates for developing thyroid disease were observed in the first calendar period of the study (between 1964-1975), which researchers attributed to poor screening for thyroid disease in those with type 1 diabetes at the time.

“Importantly, the highest risks were seen after > 10 years with [celiac disease], suggesting that long-term double autoimmunity is a risk factor for [autoimmune thyroid disease],” the researchers wrote. 

Disclosure: The researchers report no relevant financial disclosures.

From http://www.healio.com

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Vi från Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård, SFSD, konstaterar att barn och vuxna som lever med en livshotande sjukdom måste bedriva kampanjer för att överleva. Barndiabeteskampen i Dalarna är ett exempel. Det verkar vara svårt att få till en bra dialog med politiker i frågan. Vi frågar oss varför?

Diabetes typ-1 är en sjukdom som karakteriseras av avsaknad av egenproduktion av insulin. Insulin är livsnödvändigt hormon för att blodsockret ska tillföras som energi till cellen. En person med denna sjukdom dör om inte insulin tillförs och om för mycket insulin ges uppkommer för lågt blodsocker vilket kan leda till medvetslöshet. Balansen mellan blodsockrets nivå och insulindos måste hanteras av den som har sjukdomen. Det är något som annars sköts automatiskt av våra kroppars fantastiska fysiologi. Barn som lever med sjukdomen är en extra sårbar grupp. Barn är barn och de behöver stöd av vuxna i hemmet och i skolan. Den tuffare regeltolkningen av tillfällig föräldrapenning som Försäkringskassan gör medför att föräldrapenning inte beviljas när barnet börjar i förskoleklass eller byter skola och föräldrarna behöver lära upp personalen säger Eva Örtqvist, barndiabetsläkare vid Karolinska institutet på Diabetesförbundets hemsida. Vi ställer oss frågan ska ett barn behöva dö under skoltid innan konkreta åtgärder vidtas?

Under senare tid har flertalet debattartiklar publicerats gällande hjälpmedel som underlättar korrigering av blodsockret. Den nya tekniken innebär att individen inte behöver sticka sig i fingret för att mäta blodsockret vilket underlättar livet betydligt, både på kort och på lång sikt. Om blodsockret kan hållas på en bra nivå minskar risken för komplikationer till sjukdomen och att dö i förtid.

Nyligen fattade Region Kronoberg beslutet att erbjuda samtliga personer med typ-1 diabetes kontinuerliga blodsockermätare. Charlotte Svanberg, ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden menar att det leder till ett bättre liv, men att det även leder till ekonomiska vinster. Ett framgångsrikt exempel från användandet av kontinuerlig blodsockermätning från Sahlgrenska sjukhuset har nyligen publicerats i Diabetolognytt (17 december):

"Hos individer med typ 1 diabetes och bristande metabol (blodsocker) kontroll ser vi i 'Aktiv med diabetes' (projekt) en markant förbättring av HbA1c (blodsockret de senaste 12 veckorna) under uppföljningstiden. Vår bedömning är att ett strukturerat arbetssätt med att identifiera riskpatienter, tillgång till kontinuerlig glukosmätning och hela diabetesteamets arbete tillsammans med individen förklarar denna framgång. Tekniken med kontinuerlig glukosmätning som visar glukoskurvor och trendpilar om vart blodsockret är på väg ger patienten ökad momentan förståelse för hur t ex mat, stress och fysisk aktivitet påverkar blodsockret och gör det lättare att dosera insulin. Nerladdningen av data och analys av kurvor över tid ger ytterligare kunskap och ökad förståelse vilket underlättar livet för individen med typ 1 diabetes".

Svensk förening för sjuksköterskor i Diabetesvård gläds över dessa resultat. Men, hur kan politiker på samtliga nivåer bara sitta och se på när ojämlik diabetesvård är ett faktum i vårt land. Eller gäller inte principen jämlik vård för diabetesvården? Ett konkret exempel på väg mot en jämlik vård är att alla som har typ 1-diabetes oavsett ålder, får tillgång till kontinuerliga blodsockermätare. Det kan inte vara ekonomiska skäl att någon nekas. Handen på hjärtat: ska det verkligen behövas en diabeteskamp för att nå en jämlik diabetesvård? Räcker det inte att dessa människor tar hand om sin sjukdom så att de inte dör?

Ingela Bredenberg (Ordförande)

Lena Insulander (Vice Ordförande)

Agneta Lindberg

Janeth Leksell

Svensk Förening för sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) 

 

Från Dalademokraten

http://www.dalademokraten.se/opinion/debatt/debatt-ska-det-verkligen-behovas-en-kamp-for-att-uppna-jamlik-diabetesvard

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Antalet användare av www.diabeteshandboken.se ökar varje månad. Nu mer än 1000 besökare per dag. Målgruppen är diabetesarbetande personal på mottagning på sjukhus och vårdcentral

Diabeteshandboken.se uppdateras ständigt. Den följer nationella riktlinjer och konsensus.

Nu finns dessutom alla kapitel som utskrivbara filer. I tryckt form kan man skaffa en pärm med ett register med 37 flikar.

Under året har bland annat tillkommit behandlings PM rörande kortison, nya läkemedel vid typ 2, nya insuliner. Nya riktlinjer finns också för blodfettsbehandlingar och blodtryck.

Mest besökta kapitlet är "Vad är ett bra HbA1c", följt av "Akut högt blodsocker" På tredje plats kommer "Kost och alkohol". Sedan följer kapitlet "Grundkurs för behandling av typ 1".

Här finns också på översiktssidan flera värdefulla www, Blankett för anmälan till Läkemedelsverket, uträkning av kreatinin-clearance, 

www.dagensdiabetes.se stöder www.diabeteshandboken.se - och länkar till denna och vice versa.

DIABETESHANDBOKEN är en problemorienterad uppslagsbok för patienter och alla inom sjukvården som kommer i kontakt med diabetespatienter. Gör Du också ett besök på www.diabeteshandboken.se

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Diabetolognytt Nr 1 2016, preprint

Som del i den nationella och regionala satsningen på individer med diabetes och HbA1c över 70 mmol/mol startade diabetesmottagningen på SU/Sahlgrenska projektet Aktiv med diabetes. Målet med projektet är att förbättra den metabola kontrollen hos individer med typ 1 diabetes och HbA1c över 70 mmol/mol. God glukoskontroll är avgörande för att minska risken för komplikationer hos individer med diabetes och målet är att individen med diabetes ska uppleva hög livskvalitet, slippa svåra akuta och långsiktiga komplikationer och kunna nå bästa möjliga stabila blodsockernivå. Detta förutsätter goda kunskaper om den egna sjukdomen och möjlighet att styra den.

Vi identifierade individer med typ 1 diabetes med HbA1c 70 mmol/mol eller högre och erbjöd dessa att vara med i projektet. Individuella mål sattes upp och en åtgärdsplan för en intensiv behandlingsperiod gjordes tillsammans med patienten. Kartläggning av individens situation med syfte att fånga individens föreställningar, farhågor och förväntningar var central. Patienter inom projektet har prioriterats för kontinuerlig glukosmätning med konventionell CGM eller Freestyle Libre.

Kontinuerlig glukosmätning har startats strukturerat, i grupp eller individuellt tillsammans med diabetessköterska.

  1. Första glukossensorn appliceras på mottagningen och patienten får information om skillnader mellan blodsocker och vävnadssocker, tidsfördröjning och i vilka situationer blodsocker måste kontrolleras
  2. Uppföljning efter 2 veckor oftast på telefon – patienten har laddat ur sin mätare hemma via Diasend. Analys av glukoskurvor och diskussion kring insulindosering
  3. Ny kontakt efter 4-6 veckor och efter 3 månader med HbA1c
  4. Uppföljning efter individuellt behov

Kontakt med dietist, psykolog och kurator i diabetesteamet har erbjudits efter behov.

Vi har inkluderat 120 individer, 62 kvinnor och 58 män i åldrarna 19-76 år med medelålder 42±14 år i projektet. Diabetesduration var i medeltal 22±12 år.  Medel HbA1c vid start var 87±14 mmol/mol, med en spridning från 70-130 mmol/mol. 15 använder CGM, 92 har startat Freestyle Libre och 13 har inte tillgång till kontinuerlig glukosmätning. Hittills har vi uppföljande HbA1c för 97 individer under en uppföljningstid på 3-9 månader och vi ser i medeltal en sänkning av HbA1c med 15±14 mmol/mol (figur 1). De flesta individer i projektet har förbättrat sitt HbA1c under uppföljningstiden (figur 2).

Hos individer med typ 1 diabetes och bristande metabol kontroll ser vi i Aktiv med diabetes en markant förbättring av HbA1c under uppföljningstiden. Vår bedömning är att ett strukturerat arbetssätt med att identifiera riskpatienter, tillgång till kontinuerlig glukosmätning och hela diabetesteamets arbete tillsammans med individen förklarar denna framgång. Tekniken med kontinuerlig glukosmätning som visar glukoskurvor och trendpilar om vart sockret är på väg ger patienten ökad momentan förståelse för hur t ex mat, stress och fysisk aktivitet påverkar blodsockret och gör det lättare att dosera insulin. Nerladdningen av data (figur 3) och analys av kurvor över tid ger ytterligare kunskap och ökad förståelse vilket underlättar livet för individen med typ 1 diabetes.

Hudreaktioner förekommer vid användning av häfta både vid pump och sensor. Vid användning av nya Freestyle Libre har vi sett att ca 1 % av användarna fått allvarlig hudreaktion och därför fått sluta använda sensorn. Ca 10 % har besvär från huden men kan fortsätta med goda råd. Vi ger nu noggrann information både vid start och vid begynnande hudreaktion för att minimera problem. Råden handlar bland annat om att förbereda huden genom att smörja med mjukgörande, inte använda sprittvätt innan och att ta loss använd sensor försiktigt. Det finns också olika typer av barriärprodukter som kan prövas och här lär vi av barndiabetesvården som har stor erfarenhet av hudreaktioner i samband med sensoranvändning.

Socialstyrelsens rekommenderar i nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 att personer med typ 1 diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi kan erbjudas behandling med CGM (prioritet 5) och att CGM kan erbjudas till individer utan återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 9) (1).

En kort-HTA analys från VGR publicerades nyligen på kontinuerlig glukosmätning med Freestyle Libre. Man finner att mätnoggrannheten med den nya teknologin har utvärderats i en studie som bedöms hålla hög kvalitet och som påvisar adekvat noggrannhet (2), men konstaterar samtidigt att det saknas studier där den nya teknologin utvärderats avseende effekter på HbA1c eller patientrelaterade utfallsmått. Kostnadsjämförelse mellan kapillärmätning, konventionell CGM och Freestyle Libre visar att Freestyle Libre är klart billigare än CGM men dyrare än kapillärmätning (3).

På diabetesmottagningen SU/Sahlgrenska använder vi följande prioritering när det gäller Freestyle Libre.

Prio 1

  • Allvarliga hypoglykemier där konventionell CGM ej fungerar
  • HbA1c över 80 mmol/mol
  • Graviditetsönskan

Prio 2

  • HbA1c över 70 mmol/mol
  • Frekvent testande för god metabol kontroll
  • Arbetssituation eller social situation som kan underlättas
  • Låga HbA1c (kartläggning av hypoglykemier)

Prio 3

  • Individ som vill testa och där det finns stor nytta

Strukturerat införande och uppföljning av ny teknik är viktigt för att få så stor nytta som möjligt av dessa hjälpmedel. Vi fortsätter nu att utvärdera och följa upp behandlingseffekt över längre tid och biverkningar som till exempel hudreaktioner. Arbete pågår också med att samla in patientrapporterade utfallsmått (PROM).

Katarina Eeg-Olofsson, överläkare och Carin Sundberg diabetessjuksköterska, Diabetesmottagningen, SU/Sahlgrenska

Referenser

  1. Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-3
  2. Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, Klaff LJ, Alva S. The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther. 2015.
  3. http://epipublic.vgregion.se/upload/SU/HTA-centrum/Kort-HTA/Kort-HTA%20Blodsockerm%C3%A4tning%20Libre_2015-11-30_TS_JK_IT.pdf

Figur 1. HbA1c (mmol/mol) vid start i blått och vid 3-9 månaders uppföljning i rött

Figur 2. HbA1c utvecklingen för varje individ med Libre respektive CGM.

Figur 3. Glukoskurva och given måltidsdos insulin nedladdad i Diasend från en Libre mätare.

Figurer publiceras i kommande tidningsversion av DiabetologNytt Nr 1 2016, slutet av jan 

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Forskning om minskad död hos T2diabetespatienter prisas

Pressmeddelande  

Det blodsockersänkande läkemedlet Jardiance som minskar risken för att patienter med typ 2-diabetes ska drabbas av 38% mindre död på grund av hjärt-kärlsjukdom har av tidningen Dagens Medicin utsetts till den femte viktigaste forskningsnyheten 2015.

Läkemedlet är det första av moderna diabetesläkemedel för vilket denna effekt har kunnat dokumenteras. Därför väckte resultaten från en stor studie (EMPA-REG OUTCOME) med över
7 000 deltagare stor uppmärksamhet då de presenterades vid en internationell diabeteskongress i Stockholm i september. Även risken för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt minskade, liksom död oavsett orsak.

– Vi är mycket stolta över denna utmärkelse. Cirka hälften av alla dödsfall hos personer med typ 2-diabetes beror på hjärt-kärlkomplikationer. Därför är resultatet från EMPA-REG Outcomestudien så viktigt, säger Charlotte Luderowski, medicinskt ansvarig inom diabetes på Boehringer Ingelheim.

 

Nyhetsinfo

Studien publicerades i N Engl J med 2015;373;2117-2118.

Av övriga 10 stora forskningsnyheter enligt Dagens Medicin nämns som nr 7 "Lägre blodtrycksmål snart på gång?" utifrån Sprint studien N Engl J Med 2015;373;2103-2116 där patienter med hög kardiovaskulär risk lottades till mer intensiv behandling och då fick de bättre överlevnad och lägre risk för ny hjärtkärlsjukdom. 

Bland forskningsnyheter utan inbördes placering, 5 bubblare, nämns att "Kolesterolsänkning spelar verkligen roll" och man refererar N Engl J med 2015;372;2387-2397 Improve-it studien. Resultaten visade att tillägg av ezetimib till sedvanlig statinbehandling minskade antalet hjärt-kärlhändelser hos patienter med etablerad lkranskärlssjukdom.

www red DiabetologNytt

 

Together, warfarin and sulfonylureas raise risk of hospitalization, study shows

doctor writing prescription

Taking the blood thinner warfarin at the same time as certain diabetes drugs increases the risk of hospitalization, a new study warns.

Researchers analyzed data from nearly 466,000 Medicare patients. They found that those who took warfarin along with the diabetes drugs glipizide or glimepiride -- also known as sulfonylureas -- had a 22 percent increased risk of making an emergency room visit or being hospitalized for low blood sugar (hypoglycemia).

While doctors are warned about potential interaction between the drugs, there has been little actual data, said study author John Romely, an associate professor at the University of Southern California Center for Health Policy and Economics and School of Public Policy.

"Until now, no one had really studied the interactions between them," he said in a university news release.

The risk was especially high for men aged 65 to 74, according to the study published Dec. 7 in the journal BMJ.

Of the approximately 100,000 older Americans hospitalized each year for medication-related problems, 40 percent are for reactions to warfarin or diabetes drugs, the researchers said.

Warfarin can intensify the effects of the diabetes drugs and cause blood sugar levels to crash. Patients with low blood sugar may appear drunk, lightheaded or confused, and are at risk of falling, Romely said.

"An interaction can occur that has clinical significance, so providers need to be aware in order to prevent a low blood sugar issue from occurring," study co-author Anne Peters, a professor in the USC School of Medicine, said in the news release.

"Sometimes this means having the patient monitor their blood sugar levels more often," she added. "There are many ways to deal with the issue if one is forewarned."

There is no need for pharmacists to change patient instructions, the researchers added.

"What it does require is for pharmacists and other clinicians to be more vigilant when a sulfonylurea is added to a regimen that includes warfarin, as well as when a patient who is taking both has a change in their medical status," study co-author Bradley Williams, a professor in the School of Pharmacy and School of Gerontology, said in the news release.

More information

The U.S. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases has more about hypoglycemia.

SOURCE: University of Southern California, news release, Dec. 7, 2015

From http://consumer.healthday.com/

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Den långsiktiga blodsockerkontrollen för landets typ 1 diabetes patienter fortsätter att bli bättre.

Men vid typ 2 diabetes kan den positiva trenden vara bruten, enligt preliminära data från NDR, enligt www.dagensmedeicin.se Carl-Magnus Hake.

- När det gäller typ 1 diabetes pågår det många projekt i landet som fokuserar på de patienter som har högst HbA1c. Det kan vara en förklaring till den goda trenden, fortsätter registerhållare Soffia Gudbjörnsdottir.

Ett ihärdigt arbete

Under flera år fram till 2012 steg snittvärdet för HbA1c för landets diabetespatienter, men sedan vek trenden ner två år i rad. Nu tycks den trenden alltså vara bruten när det gäller typ 2 diabetes. För år 2015 ser snittvärdet ut att hamn på 54,4 mmol/mol, jämfört med 54,0 jämfört med år 2014.

- Det är inte en stor förändring och det kan mycket väl handla om en naturlig variation. Samtidigt måste vi hålla ögonen på den. Vi vill inte att kurvan ska fortsätta uppåt. Behandling av blodsocker är ett ihärdigt arbete, där patienten måste få stöd för egenvård och livsstilsförändringar, säger Soffia Gudbjörnsdottir

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

At 2 years, 10.4% of the surgical patients and 19.9% of the medically treated patients had dropped out. In all, diabetes remission — defined as a fasting plasma glucose less than 5.6 mmol/L without pharmacological treatment — was achieved in 14.4% of the medication group vs 63.7% in the surgical arm (P < .001).

By surgical type, 76% of those with diversionary procedures achieved remission, vs 60% with gastric-only techniques (= .016).

"Probably, as demonstrated by many pathophysiologic studies, it is the bypass of the duodenum and jejunum that improves insulin resistance," Dr Mingrone said.

Tight glycemic control, defined as fasting glycemia less than 7 mmol/L without pharmacological therapy, occurred in 85% of the diversionary-surgery group and 78% of the gastric-only surgery group. By contrast, 40% of medically treated patients achieved tight glycemic control at 2 years.

For the total study population, baseline younger age, shorter diabetes duration, lower fasting glycemia, and nonuse of diabetes drugs all predicted a greater chance of remission at 2 years. When the analysis was divided by medication vs surgery and by surgery type, age was no longer significant.

When the total study population was stratified by baseline BMI, the chance of remission was 2.9-fold greater for those with BMI greater than 40 kg/m2 compared with BMI between 35 and 40 kg/m2, but there was no significant difference between the latter group and those with BMI below 35 kg/m2.

Patients who achieved diabetes remission lost more weight (25% vs 17%) and experienced improved waist circumference (18% vs 13%) and better insulin sensitivity than did those not achieving remission.

Dr Cefalu told Medscape Medical News that this study's strengths are the database of studies and the 2-year observation period for remission.

"Clearly, this study, as others, continues to demonstrate the effectiveness of metabolic surgery for diabetes control."

Dr Mingrone said that while there is now enough literature to prove that bariatric surgery is effective in inducing diabetes remission and in improving glycemic control, "endocrinologists probably want to know better the complications of bariatric surgery both in the short and in the long term and in much larger populations than in the relatively small studies published.

"The major problem in this regard is that for a drug there is a pharmaceutical company paying for the drug study in big population trials, while for bariatric surgery only small grants are available from public funds," he added.

At 2 years, 10.4% of the surgical patients and 19.9% of the medically treated patients had dropped out. In all, diabetes remission — defined as a fasting plasma glucose less than 5.6 mmol/L without pharmacological treatment — was achieved in 14.4% of the medication group vs 63.7% in the surgical arm (P < .001).

By surgical type, 76% of those with diversionary procedures achieved remission, vs 60% with gastric-only techniques (= .016).

"Probably, as demonstrated by many pathophysiologic studies, it is the bypass of the duodenum and jejunum that improves insulin resistance," Dr Mingrone said.

Tight glycemic control, defined as fasting glycemia less than 7 mmol/L without pharmacological therapy, occurred in 85% of the diversionary-surgery group and 78% of the gastric-only surgery group. By contrast, 40% of medically treated patients achieved tight glycemic control at 2 years.

For the total study population, baseline younger age, shorter diabetes duration, lower fasting glycemia, and nonuse of diabetes drugs all predicted a greater chance of remission at 2 years. When the analysis was divided by medication vs surgery and by surgery type, age was no longer significant.

When the total study population was stratified by baseline BMI, the chance of remission was 2.9-fold greater for those with BMI greater than 40 kg/m2 compared with BMI between 35 and 40 kg/m2, but there was no significant difference between the latter group and those with BMI below 35 kg/m2.

Patients who achieved diabetes remission lost more weight (25% vs 17%) and experienced improved waist circumference (18% vs 13%) and better insulin sensitivity than did those not achieving remission.

Dr Cefalu told Medscape Medical News that this study's strengths are the database of studies and the 2-year observation period for remission.

"Clearly, this study, as others, continues to demonstrate the effectiveness of metabolic surgery for diabetes control."

Dr Mingrone said that while there is now enough literature to prove that bariatric surgery is effective in inducing diabetes remission and in improving glycemic control, "endocrinologists probably want to know better the complications of bariatric surgery both in the short and in the long term and in much larger populations than in the relatively small studies published.

"The major problem in this regard is that for a drug there is a pharmaceutical company paying for the drug study in big population trials, while for bariatric surgery only small grants are available from public funds," he added.

From http://www.medscape.com

HELA ARTIKELN UTAN LÖSENORD

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2015/11/29/dc15-0575.full.pdf+html

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

 

 

FDA Adds New Warnings on SGLT2 Inhibitors

Calls attention to ketoacidosis, UTI risks

More than 70 cases of ketoacidosis have been reported to the agency, as well as 19 "life-threatening" cases of urosepsis and pyelonephritis, according to an FDA drug safety communication.

The 19 cases of serious urinary tract infections occurred only in patients treated with canagliflozin or dapagliflozin, although the FDA stopped short of saying that empagliflozin was free of such risk. Although none were fatal, four patients needed intensive care treatment and all were hospitalized. No data were available on patients’ prior history of urinary infections, and the review did not identify other factors that might predispose patients to such infections.

The SGLT2 inhibitor class of agents is used to treat type 2 diabetes. The drugs cause glucose to be excreted in the urine, lowering blood levels.

The agency had issued a previous warning in May about ketoacidosis with these drugs, which also include combination products such as Invokamet, Xigduo, Synjardy, and Glyxambi in which metformin or linagliptin are added.

Review of the adverse event reports disclosed that the median time between the start of SGLT2 inhibitor therapy and onset of ketoacidosis was 43 days (range 1 day to 1 year). Drug dose did not seem to be related to the risk of ketoacidosis, the agency said.

However, the review did identify some other potential risk factors. These included:

  • Infection
  • Low carbohydrate diet or reduction in overall caloric intake
  • Reduction or discontinuation of insulin therapy
  • Discontinuing an oral insulin secretagogue
  • Alcohol use

The FDA recommended that physicians consider these risk factors before prescribing SGLT2 inhibitors and that patients taking these agents and complaining of symptoms consistent with ketoacidosis be formally evaluated. The agency also said that the drugs should be stopped if ketoacidosis is suspected.

And, when patients on these drugs have risk factors known to increase risk of ketoacidosis — such as prolonged fasting because of surgery or acute illness — clinicians should consider monitoring the patients closely or stopping the drugs altogether.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Stor studie bekräftar diabetesmedels säkerhet

Ny studie visar att GLP1-analogen lixisenatid inte ökar risken för hjärt-kärlhändelser och inte heller medför någon risk för bukspottskörtelinflammation. Studien stärker positionen för denna typ av läkemedel, menar kardiologiprofessorn Lars Rydén, skriver Amina Manzoor www.dagensmedicin.se

Sedan 2008 har de amerikanska och europeiska läkemedelsmyndigheterna krävt säkerhetsstudier för att visa att nya diabetesläkemedel leder till fler hjärt-kärlsjukhändelser, vilket några tidigare studier antytt. Nu publiceras den första säkerhetsstudien på en GLP1-analog, lixisenatid, i New England Journal of Medicine.

Studien visar att lixisenatid inte ökar risken hos personer med typ 2-diabetes med högre benägenhet för hjärt-kärlsjukdom.

– Det är en stor, mycket väl genomförd och noggrant analyserad studie som stärker positionen för den aktuella GLP1-analogen ur säkerhetssynpunkt. Man hade hoppats på en minskning av hjärt-kärlhändelser, men behandling med den lixisenatid medförde inga sådana fördelar. Sådana här stora studier är väsentliga eftersom de vidgar säkerhetsaspekterna för den här typen av läkemedel som har många fördelar för vissa patienter, säger Lars Rydén, senior professor i kardiologi vid Karolinska institutet och fortsätter:

– Djurexperimentella studier har antytt att GLP1-analogerna skulle kunna ha en del fördelar vad avser hjärtats funktion, men de förhoppningarna har inte infriats. Skillnaden i blodsockersänkning mellan studiens två patientgrupper var förhållandevis liten. Om läkemedlet skulle ha påvisat en minskad risk för hjärt-kärlhändelser måste det därför vara på grund av någon annan egenskap än den blodsockersänkande effekten, säger Lars Rydén.

I studien ingick 6 068 personer med typ 2-diabetes som alla haft ett akut koronart syndrom. Utöver vanlig vård fick de antingen lixisenatid eller placebo. Under uppföljningstiden, som i snitt var 25 månader, drabbades 13,4 procent av personerna som fick lixisenatid av någon hjärt-kärlhändelse jämfört med 13,2 av de som fick placebo.

Förekomsten av misstänkta biverkningar var inte högre för lixisenatid jämfört med placebo. Det är betryggande, anser Lars Rydén. Studien är finansierad av Sanofi som marknadsför lixisenatid under namnet Lyxumia.

ABSTRACT

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1509255

Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome

Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D., Brian Claggett, Ph.D., Rafael Diaz, M.D., Kenneth Dickstein, M.D., Ph.D., Hertzel C. Gerstein, M.D., Lars V. Køber, M.D., Francesca C. Lawson, M.D., Lin Ping, M.D., Xiaodan Wei, Ph.D., Eldrin F. Lewis, M.D., M.P.H., Aldo P. Maggioni, M.D., John J.V. McMurray, M.D., Ph.D., Jeffrey L. Probstfield, M.D., Matthew C. Riddle, M.D., Scott D. Solomon, M.D., and Jean-Claude Tardif, M.D. for the ELIXA Investigators

N Engl J Med 2015; 373:2247-2257 December 3, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1509255

Background

Cardiovascular morbidity and mortality are higher among patients with type 2 diabetes, particularly those with concomitant cardiovascular diseases, than in most other populations. We assessed the effects of lixisenatide, a glucagon-like peptide 1–receptor agonist, on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes who had had a recent acute coronary event.

Methods

We randomly assigned patients with type 2 diabetes who had had a myocardial infarction or who had been hospitalized for unstable angina within the previous 180 days to receive lixisenatide or placebo in addition to locally determined standards of care. The trial was designed with adequate statistical power to assess whether lixisenatide was noninferior as well as superior to placebo, as defined by an upper boundary of the 95% confidence interval for the hazard ratio of less than 1.3 and 1.0, respectively, for the primary composite end point of cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, or hospitalization for unstable angina.

Results

The 6068 patients who underwent randomization were followed for a median of 25 months. A primary end-point event occurred in 406 patients (13.4%) in the lixisenatide group and in 399 (13.2%) in the placebo group (hazard ratio, 1.02; 95% confidence interval [CI], 0.89 to 1.17), which showed the noninferiority of lixisenatide to placebo (P<0.001) but did not show superiority (P=0.81). There were no significant between-group differences in the rate of hospitalization for heart failure (hazard ratio in the lixisenatide group, 0.96; 95% CI, 0.75 to 1.23) or the rate of death (hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.78 to 1.13). Lixisenatide was not associated with a higher rate of serious adverse events or severe hypoglycemia, pancreatitis, pancreatic neoplasms, or allergic reactions than was placebo.

Conclusions

In patients with type 2 diabetes and a recent acute coronary syndrome, the addition of lixisenatide to usual care did not significantly alter the rate of major cardiovascular events or other serious adverse events.

Nyhetsinfo 141204

www red DiabetologNytt