Rätt teknik vid insulininjektioner är viktigt
 
Över 300 000 personer med diabetes i Sverige injicerar sig själva med insulin en eller flera gånger om dagen för att kontrollera blodsockret. Men många gör det på fel sätt vilket får negativa, och ibland farliga, konsekvenser.
 
Nu har en internationell expertkommitté tagit fram nya riktlinjer för bästa injektionsteknik.
- En viktig nyhet är att vi rekommenderar kortare kanyler, de allra flesta behöver inte längre spets till insulinpennan än fyra millimeter, sex om de använder sprutor. Längre nålar ökar risken för att insulinet hamnar i muskeln istället för i underhudsfettet vilket bäddar för alltför snabbt upptag och blodsockerfall, säger Anders Frid, diabetesläkare på Skånes universitetssjukhus och försteförfattare till de nya riktlinjerna.

De allra flesta inkluderar alla åldersgrupper av båda könen, spädbarn undantaget. Inte heller övervikt påverkar valet av nållängd. Risken för intramuskulära injektioner är större hos barn under sex år och magra vuxna. För att undvika detta ska de med fingrarna lyfta upp ett hudveck och injicera i det.

- Dessutom, med kortare nålar minskar risken att injektionen blir smärtsam, tillägger Anders Frid som i mer än 30 år på olika sätt studerat var och hur insulin ska injiceras och hur det påverkar absorptionen.
 
Fettkuddar under huden
Diabetespatienter har injicerat sig själva i över 90 år. Proceduren har ansetts okomplicerad men enkäten visar att det finns många sätt att göra fel. Ett vanligt fel är att gång på gång sticka in sprutans spets på samma ställe. Det gör att det kan bildas fettkuddar under huden.

- Upptaget av insulin störs och effekten svår att förutse. Det krävs också större doser insulin för att få samma effekt, säger Anders Frid.
- Man ska på ett systematiskt sätt variera insticksstället , tillägger han.

Enkäten visade att en av tre insulinberoende diabetiker har fettkuddar. De är ofta men inte alltid synliga men går att känna med fingrarna. Den som har fettkuddar ska undvika att injicera på det stället.
Riktlinjerna stadgar också att kanylen ska stickas in vinkelrätt mot huden, inte riktas uppåt, nedåt eller åt sidan. Gör man det hamnar insulinet för ytligt.
 
Hälften återanvänder kanylerna
Kanylerna är engångsartiklar och ska inte återanvändas då de inte längre är sterila. Efter många stick blir spetsen trubbig, risken för fettkuddar ökar och injektionen blir mer smärtsam. Ett annat argument mot återanvändande är att luft kan tränga in i insulinampullen vilket gör att doseringen inte blir exakt.

I Sverige och i många andra länder är diabeteshjälpmedel som kanyler kostnadsfria för patienten, trots det återanvänder 49 % av de svenska deltagarna i enkäten sina kanyler, 31 % av dessa så mycket som 10 gånger eller fler! Skälet som anges är ”bekvämlighet”.

Efter injiceringen ska patienten låta kanylen sitta kvar under huden i ungefär tio sekunder för att undvika läckage.
Internationellt nätverk
 
De nya riktlinjerna har fått stor uppmärksamhet och det har bildats ett internationellt nätverk, FIT, där diabetessjuksköterskor oftast är drivande för att genomföra utbildningsprogram och öka uppmärksamheten kring betydelsen av rätt teknik vid insulininjektion. Indien, Canada och Storbritannien är exempel på länder där arbetet har varit omfattande och framgångsrikt. I Sverige är förhoppningen att de Nationella Riktlinjerna ska ta upp ämnet injektionsteknik vid kommande uppdateringar.
 
Länk till rekommendationerna i tidskriften Mayo Clinic Proceedings
http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(16)30321-4/fulltext
New Insulin Delivery Recommendations
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
ISPAD Valencia, oktober 2016
 
Under den gångna veckan hette världens barndiabetologiska huvudstad Valencia. Här samlades drygt 1500 deltagare med anledning av ISPADs (international society of pediatric and adolescent diabetes) 42:a kongress. Mötets rubrik var ”Education and new tehcnologies: Enhancing Care in Diabetes”.
 
Först ut av talarna var årets mottagare av ISPADs högsta pris (”ISPAD prize of Achievment”),prof Desmond Schatz, USA. Schatz anförande handlade huvudsakligen om vikten av att öka samhällets medvetenhet om diabetes och dess konsekvenser för de drabbade och samhället. Schatz frågade retoriskt varför det tycks vara så mycket lättare att både få medialt utrymme kring och ekonomiska resurser till akuta hälsohändelser som zikavirus än kring stora pågående problem som diabetes.
 
Direkt från detta politiska tal flyttades fokus under sittande plenarsession till diabetessjukdomarnas etiologi. Pugliese talade om hur vi kan använda genetiken för att bättre förstå diabetessjukdomarna. Genetiken kan, enligt Pugliese, belysa sjukdomsmekanismer men också hjälpa oss att hitta riskindivider och prognosmarkörer och på så vis ge oss möjlighet att ytterligare individualisera diabetsvården (”personalized medicin”). Pugliese påpekade att genetiken inte bara säger vilka gener en person har utan också, med hjälp av RNA, vilka gener som faktiskt används. På så vis beskrivs sjukdomsförloppet och nya möjligheter för intervention öppnar sig.
 
Matthias von Herrath hade sedan uppgiften att belysa omgivningsfaktorer som påverkar betacellsdestruktion och diabetesinsjuknande. Von Herrath började med att påpeka att det skall till ganska mycket för att skapa insulit, betacellsdestruktion och diabetessjukdom hos försöksdjur. Von Herrath beskrev att han uppfattar diabetessjukdomen som lobulär och mycket mer abrupt än man kanske trott tidigare. Von Herrath påtalade att det är svårt att vara helt säker på vad som i förstone skadar betacellen och vad man sekundärt kan observera i skadade beta-celler. En annan fråga var vad som kan antas starta den autoimmuna process som initierar betacellsskada och vilka faktorer som kan betraktas som acceleratorer. Skadas betaceller av virus eller är det så att skadade beta-celler är mer känsliga för virusangrepp än andra beta-celler?
 
Annette Ziegler hade fått rubriken ”är det dags att använda antikroppar för att diagnosticera diabetes?” och gjorde förtydligandet under sitt anförande att hon med detta avsåg om det nu var dags att mäta antikroppar för att diagnosticera asymtomatisk diabetes. I Bayern görs nu detta som en del i BVC-programmet. Bakgrunden till detta är kunskapen om att bland barn som har multipla diabetesrelaterade autoantikroppar är risken extremt stor att inom några år insjukna i diabetes med påverkad glukosomsättning. Någon gång under småbarnsåren erbjuds alla barn, oberoende av om de har någon nära släkting med typ1 diabetes eller inte, kontroll av diabetesrelaterade autoantikroppar. Detta görs inom ramen för ett forskningsprojekt och screeningkostnaden beräknas till ca 20 Euro per barn. För ändamålet har man i Bayern utvecklat ett ELISA-baserat screeningtest avseende tre diabetesrelaterade autoantikroppar som möjliggör kapillär provtagning. Om testet utfaller positivt görs omkontroll med mätning av fem diabetesrelaterade autoantikroppar. Om barnet i detta test har multipla antikroppar får barnet diagnosen ”early stage type 1 diabetes” och erbjuds glukosmätningar samt OGTT. Målsättningen med programmet är att hitta barnen innan de utvecklat diabetessymtom och framförallt att minimera risken för ketoacidos vid diagnostillfället. Hitintills har 50 000 barn provtagits inom programmets screeningdel och 134 barn med vad som klassas som patologiska antikroppstitrar har identifierats. 91 % av dessa är normoglykema, 7% har haft någon form av identifierad dysglykemi och 2% har konstaterats ha diabetes. 61 barn med normoglykemi men positiva antikroppar deltar i en interventionsstudie med oralt insulin för att se om detta kan påverka insjuknandefrekvensen. Alla familjer har fått utbildning om blodsockermätning, diabetessymtom samt psykologiskt stöd. Enligt Ziegler har det inte uppkommit en situation med ökat psykosocial stress i de familjer som deltar i studien och har informerats om barnets höga risk att insjukna i diabetes.
 
Ziegler förordade att det nu är dags att acceptera att autoimmun diabetes med två antikroppar är en diagnos även om barnet är asymtomatiskt avseende hyperglykemi. Åke Lernmark argumenterade för samma ståndpunkt sett till rena medicinska överväganden men sade sig inte ha analyserat frågan tillräckligt ur ett etiskt och ekonomiskt perspektiv.
 
Även Carla Greenbaum anslöt i sitt anförande till den stadieindelning av diabetessjukdomens förlopp som innebär att diabetessjukdomen anses föreligga vid förekomst av två eller flera diabetesrelaterade antikroppar oavsett om patienten har sjukdomssymtom i form av höga blodsocker eller inte. Detta kallas Stadium 1 av autoimmun diabetes. Stadium 2 inträder då patienten får symtom i form av påverkad glukostolerans, till exempel i form av patologisk OGTT. Det vi idag kallar debut av diabetes vid diagnostillfället med patologiska blodsocker och ofta någon form av symtom benämns Stadium tre. Etablerad långvarig diabetessjukdom, eventuellt med komplikationer, beskrivs som autoimmun diabetes i Stadium fyra.
 
Greenbaum jämförde med JIA (”barnreumatism”) där den stora revolutionen för patienten inte varit förbättrade rullstolar och kryckor utan tillkomst av läkemedel som immunologiskt påverkar sjukdomsförloppet. Greenbaum framhöll också att det finns skillnader i sjukdomsprogress mellan barn och vuxna och också skillnader i hur barn och vuxna svarar på läkemedelsbehandling. Greenbaum sade att det är betydligt mer effektivt att behandla barn med reumatisk sjukdom än vuxna och hoppades att det skulle vara på samma sätt med barn med autoimmun diabetes. Greenbaum lyfte fram att det behövs olika form av immunterapi utifrån i vilket stadium av diabetessjukdomen patienten är och att behandling bör sättas in så tidigt som möjligt i förloppet. Enligt Greenbaum är det viktigt att komma ihåg att immunmodulerande behandling av diabetes Stadium 1 (antikroppspositivitet utan påverkad glukosomsättning) inte är sjukdomsprevention utan just behandling av etablerad sjukdom. Greenbaum avslutade med att ställa den självkritiska och retoriska frågan ”vilka autoimmuna sjukdomar behandlas inte med immunterapi?” och gav själv svaret ”samma sjukdomar som behandlas av endokrinologer”.
 
Olle Korsgren var inbjuden från Uppsala för att tala om stamcellstransplantation under symposiet ”Vad skall jag säga till patienter om beta-cellsterapi?”. Sammanfattningsvis berättade Korsgren om dagens indikationer för öcellstransplantation, dvs återkommande grava hypoglykemier. Målet med behandlingen är inte att patienterna skall bli oberoende av insulinbehandling men att blodsockret skall bli så pass stabilt att patienten slipper återkommande episoder av medvetslöshet och kramper. Behandlingsformen är kopplad till stora svårigheter, både kopplat till risken för avstötning av de transplanterade cellerna och till behov av stora mängder av celler. Stora förhoppningar knyts dock ofta bland patienter till behandling med stamceller och/eller betaceller. Så hur skall man kunna ge ett ärligt svar när patientfamiljerna frågar om möjligheten till transplantation? Korsgren gick igenom artiklar där etablerade forskargrupper presenterat sina resultat och pekade på betydande svagheter i dessa rapporter. Korsgren konkluderade att det i nuläget finns tydlig evidens för att insulinbehandling är effektivt men att HbA1c behöver sänkas påtagligt i många patientgrupper. ”Betacellsterapi tillhör nog framtiden men vi kommer aldrig till framtiden utan är hänvisade till att leva i nuet...”
 
Eftersom vi idag inte har någon effektiv terapi som kan påverka diabetessjukdomarnas etiologi är den behandling vi kan erbjuda vid diabetes inriktad på att normalisera glukosnivåerna, normalisera den generella metabolismen och förse kroppen med insulin. Syftet är att skapa möjligheter för god livskvalitet och fortsatt hälsa.
Merlin Thomas talade under inledningssessionen om vad som påverkar diabetespatienten på sikt, dvs högre HbA1c. Thomas talade om de kvarstående effekter av lågt HbA1c tidigt i sjukdomsförloppet som observerats i DCCT-EDIC. Thomas använder sig av termen ”metabolic karma” för att beskriva det andra kallar metabolt minne. Thomas talade om hur även tillfälliga (timmar) glukostoppar ger epigenetiska effekter som påverkar personens proteinuttryck under långa tider och därmed ger komplikationssjukdomar.
 
HbA1c och glukosnivåer är den viktigaste faktorn att behandla för att undvika komplikationsutveckling. I tillägg till det framhöll Ingrid Libman vikten av att i första hand förebygga och i andra hand behandla övervikt och obesitas hos patienter med typ1 diabetes. Patienterna riskerar annars att utveckla vad som kan kallas diabetes typ 1,5, dvs typ 1 diabetes som kompliceras av insulinresistens och därmed får typ 2 liknande karakteristika ovanpå typ 1 diagnosen. Detta medför en påtagligt ökad risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Försök har gjorts med tillägg av Metformin till insulinbehandlingen men detta lönar sig sällan bortom 13-veckors tidsperspektiv enligt Libman.
 
David Dunger talade om AdDIT studien rörande mikrovaskulära komplikationer hos ungdomar med typ1 diabetes. Dataanalysen har åtminstone delvis påbörjats men Dunger sade sig vara ”embargoed” och inte kunna lämna ut några studieresultat ännu. Själva idén med multicenterstudien AdDIT är att identifiera ungdomar med hög respektive låg risk för komplikationer och randomisera ungdomar med hög komplikationsrisk till tidigt tillägg av ACE-hämmare och/eller statiner jämfört med placebo. Som markör för komplikationsrisk används mikroalbuminuri. Att samla in morgonurin från tonåringar visade sig (föga förvånande) vara en stor utmaning och Dunger uttryckte förhoppningar att kunna hitta en blodprovsmarkör med motsvarande information vilket sannolikt skulle medföra att fler tonåringar med diabetes får tillgång till åldersadekvat komplikationsscreening. Dunger hoppades också att erfarenheterna från AdDITstudien skulle kunna bidra till metodutveckling inom ungdomsmedicin.
 
Som svar på en fråga från auditoriet rekommenderade Dunger att, enligt ISPAD Guidelines, påbörja screening av mikroalbuminuri vid tio års ålder och därefter screena några gånger per år. Enligt Dunger är det viktigt att dokumentera provsvaren i absoluta tal och att provsvarstrenden i sig är viktig. Enligt Dunger har dikotomiseringen av informationen till mikroalbuminuri ”ja eller nej” genom åren har gjort mer skada än nytta. Dunger sammanfattade kunskapen om komplikationsutveckling under barn- och ungdomsåren i meningen att det är det den totala sjukdomsduration som på sikt spelar roll för utvecklingen av komplikationer men inget synbart händer med mikroalbuminuri före puberteten.
Simo talade om retinala komplikationer till diabetes. Diabetes är fortfarande globalt sett den vanligaste orsaken till blindhet hos människor i arbetsför ålder. Vi kan idag påverka detta förlopp på två sätt; för det första med god glykemisk kontroll hos patienten med diabetes och för det andra med lokala behandlingar i ögat. Möjligheten att behandla lokalt finns idag dock först mycket sent i förloppet vid manifesta komplikationer. Simo talade om möjligheten att identifiera neuronala skador i ögonen hos personer med diabetes innan vaskulära skador kan ses på ögonbottenfoto. Simo berättade om möjligheten att använda lokal behandling med t.ex. GLP-1 analog för att skydda näthinnan. En annan möjlighet som också undersöks är lokal behandling med somatostatin i ögonen. Enligt Simo är detta forskning som pågår. Simo fick en fråga om risker med att snabbt normalisera glukos hos patienter med känd diabetes. Enligt Simos svar finns risker med snabb normalisering av glukosnivåer hos personer med ögonkomplikationer men ej hos ögonfriska personer med diabetes, inte heller såg han några risker med normalisering av glukosnivåer vid simplexretinopati. Enligt Simo är dock fenomenet och riskerna ej tillräckligt utforskade för att ge något absolut svar.
 
Att diabetes ger såväl mikro- som makrovaskulära komplikationer är välkänt. Cerebrala komplikationer till diabetes är ett kunskapsområde som växer snabbt och Arbelaez gav en översikt av ämnet. Kanske är det inte så konstigt att hjärnan i sig är känslig för glukoskoncentrationer. Hjärnan är ett organ som är dyrt i drift. Den konsumerar 20% av en vuxens glukosomsättning. Ännu dyrare i drift är en barnhjärna som konsumerar 50% av barnets glukosomsättning, till stor del beroende på att barnets hjärna är i tillväxt och utveckling. I diabetessjukdomen finns det flera glykemiska faktorer som kan skada hjärnan, ensamt och i kombination, såsom ketoacidos, hyperglykemi och hypoglykemi. Omfattande studier pågår i några stora forskargrupper och man börjar nu se mönster i skillnader mellan bestående skadliga effekter i hjärnan av hyperglykemi och hypoglykemi. Likaså ser man hos äldre patienter med diabetes påverkan i samma regioner av hjärnan som vid Alzheimers sjukdom och man spekulerar nu i om det föreligger en konkurrens i nedbrytning av insulin och plack-bildande ämnen.
 
Stort utrymme gavs åt Medtronics nya pump 670G som godkänts av FDA i USA. Det nya med pumpen är att den kan såväl minska som öka insulintillförseln då sensoruppmätt vävnadsglukos sjunker eller stiger. Utvecklingen mot dessa sk ”hybrid closed loop” (dvs delvis självstyrande insulinpumpar) har varit på gång under flera år och detta är en efterlängtad ny behandlingsmöjlighet. Francine Kaufman och Stuart Weinzimer visade i varsin muntlig abstraktpresentation att systemet fungerar under kortare och längre perioder för ungdomar och vuxna. Frågan hur detta självstyrande system kommer att påverka vården, egenvården och patienten/familjernas utbildningsbehov diskuterades i olika sessioner. Kommer användarna att lita på loopen? Kommer det att vara rimligt att lita på loopen? Hur skall avbrott i systemfunktionen hanteras? Och för vilka grupper av patienter skall detta instrument introduceras först? Det är ännu inte klart när systemet kommer till övriga delar av världen utöver USA där det tidigast kommer ut på marknaden om cirka ett år.
 
På samma sätt som den individuella patienten är beroende av sitt eget blodsocker och HbA1c som prognosmarkör är professionen inom diabetesvården intresserad av sammanställningar av HbA1c som kvalitetsmått. Registerfrågor ges därför successivt allt större utrymme inom ISPAD. ISPAD gav i år sitt innovationspris till SWEET Study som ursprungligen var ett europeiskt projekt men nu vuxit till ett globalt samverkansprojekt för att höja vårdkvaliteten, genomföra benchmarking av resultatmått från olika enheter samt verka för en mer jämlik diabetesvård. Antalet nationella diabetesregister ökar raskt på barnsidan och ISPAD ger utrymme för samverkan och erfarenhetsutbyte. Många abstracts under mötet hade också ursprung i nationella barndiabetesregister. Registren gör nytta och återkommande visades att barndiabetesvården på många håll har en betydande förbättringspotential när det gäller möjligheten att stödja barn till att nå lägre HbA1c och därmed ha större möjlighet till framtida hälsa och livskvalitet.
 
Rapportör för DiabetologNytt
Frida Sundberg
Barndiabetesmottagningen, DSBUS, SU, Göteborg

Early intervention in treating diabetes has shown long term benefits, follow-up data for both old and new studies show.

At the recent Cardiometabolic Health Congress in Boston, Jay S. Skyler, MD, MACP, professor of medicine, pediatrics and psychology in the division of endocrinology, diabetes and metabolism at the University of Miami Miller School of Medicine, highlighted the impact of even short-term, intensive intervention, and the differences between three large diabetes drug trials, including the cardiovascular benefits of several new therapies.

The DCCT-EDIC study is one of the longest studies where they continued to follow type 1 patients who were initially assigned to either standard care or intensive blood glucose control (HbA1c goal of 6% or less) for a mean of 6 years. In 2005, 20-year follow-up outcome revealed a 42% Risk Reduction (RR) for any CV outcome for those assigned to intensive management, along with a 57% RR for standard major adverse CV events.

After 30 years, as published this year in Diabetes Care, they discovered there was a continued benefit to the intensive management group, with a 32% risk reduction for adverse CV events, plus a 30% RR for any CV outcome. And even more surprising was a 33% reduction in cumulative mortality in those assigned to intensive therapy.

Skyler then added that, in the intensive management group, in the 20-year follow-up of the EDIC continuation of the DCCT Trials, there was a 30% reduction of CV risk that was a mirror effect from intensive control for the 9.5 year DCCT Trial.

Looking at another large study, the STENO-2 study, 160 Danish patients with type 2 diabetes and persistent microalbuminuria were randomly assigned to either standard treatment or intensive therapy with medication and behavior modification for a mean of 8 years. Again, the follow-up data at 20 years after randomization (published in August in Diabetologia) revealed that patients assigned to intensive intervention experienced a 45% reduction in both the composite CV endpoint and death from any cause.

“There were continuing effects of the early intervention even though, subsequently, the degree of glycemic, BP and lipid control converged,” Skyler said.

Skyler added that we can look at some new drugs with outstanding results over just the last couple of years. Major CV outcome trials for new diabetes drugs have yielded surprising results over the last two years. In September 2015, data from the EMPA-REG OUTCOME trial revealed that the SGLT-2 inhibitor empagliflozin significantly reduced the risk for CV death and all-cause mortality in adults with type 2 diabetes and an established history of CVD. When combined with standard care, and not intensive care, empagliflozin reduced the risk for CV death by 38% vs. placebo, with no significant difference in the risk for non-fatal myocardial infarction or stroke.

According to the researchers, patients treated with empagliflozin also experienced a 32% reduction in all-cause mortality risk and a 35% reduction in risk for hospitalization for HF. So we now have a treatment that can help prevent the risk that most people with diabetes die from, CV death.

In June, results from the LEADER trial demonstrated that the glucagon-like peptide 1 receptor agonist liraglutide reduced risk for 3-point major adverse CV events by 13%, for all-cause death by 15%, and for CV death by 22% vs. placebo, while reducing HbA1c and body weight.

At the European Association for the Study of Diabetes meeting last month, results from SUSTAIN-6 showed another GLP-1 receptor agonist, semaglutide, significantly lowers the risk for CV death, nonfatal MI or nonfatal stroke in adults with type 2 diabetes at high CV risk.

Skyler said, “This is the third diabetes drug now to show CV benefit…Up until last year, with EMPA-REG, we didn’t have any. These are crucial kinds of observations.”

Skyler noted that there are key differences in the three CV outcome trials. In SUSTAIN-6, there was a 26% RR in nonfatal MI that did not reach statistical significance; a 39% RR in nonfatal stroke; and a 2% RR in CV death.

“In summarizing the results from these trials, this is the opposite of what we saw in EMPA-REG,” Skyler said. “In EMPA-REG, we saw CV death was decreased, but no impact on nonfatal MI or nonfatal stroke. Whereas with SUSTAIN, we see no impact on CV death, but a significant impact on nonfatal MI and nonfatal stroke. So, one of the things we have to contemplate is how we think about these composite endpoints, and whether or not they represent the same thing in each case.”

Practice Pearls:

  • The EMPA-REG OUTCOME Trial revealed that the SGLT-2 inhibitor empagliflozin reduced the risk for CV death by 38% vs. placebo.
  • The LEADER Trial showed that the agonist liraglutide reduced risk for 3-point major adverse CV events by 13%, for all-cause death by 15%, and for CV death by 22% vs. placebo, while reducing HbA1c and body weight.
  • The SUSTAIN-6 Trial showed another GLP-1 receptor agonist, semaglutide, significantly lowers the risk for CV death, nonfatal MI or nonfatal stroke in adults with type 2 diabetes at high CV risk.

Skyler JS. Late-Breaking Clinical Trials and FDA Update. Presented at: Cardiometabolic Health Congress; Oct. 5-8, 2016; Boston.

From www.diabetesincontrol.com 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

Screening for diabetic retinopathy in youth with type 1 diabetes may be a waste of resources, new findings suggest.
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Results from the Type 1 Diabetes Exchange Clinic Registrywere published online October 7 as a research letter in Diabetes Care by pediatric endocrinologist Giovanna Beauchamp, MD, of the University of Florida, Gainesville, and colleagues.
Current American Diabetes Association guidelines suggest annual eye exams in children with type 1 diabetes at the start of puberty or beginning at age 10 after having had diabetes for 3 to 5 years.
 
The authors surveyed 12,535 patients in the nationwide T1D Exchange Registry, all of whom were under 21 years of age and not pregnant, with a mean age of 12 years, diabetes duration of 5 years, and HbA1c 8.6%.
 
In questionnaires, the youths or their parents were asked, "Have you ever received treatment for diabetic retinopathy (change in the retina of the eye due to diabetes), such as with laser, injections into or around the eye, or vitrectomy surgery?"
Just 0.36% (45) respondents reported having received retinopathy treatment. But interestingly, when ophthalmologist reports or medical records were checked, none had actually ever received treatment for diabetic retinopathy.
 
"Thus, treated [diabetic retinopathy] is extremely rare in children enrolled in the T1D Exchange Clinic Registry," the authors say, noting that the findings indicate that screening all youth with type 1 diabetes solely on the basis of age and diabetes duration may not be justified.
 
"Future studies may indicate that [diabetic retinopathy] screening guidelines can be improved via inclusion of other risk factors such history of glycemic control, presence of microalbuminuria, hypertension, and dyslipidemia," Dr Beauchamp and colleagues say.
 
In the meantime, studies using retinal photographs would be necessary to provide data confirming the frequency of treatable eye disease and the potential impact of liberalizing the guidelines, they add.
Given the low yield combined with the high cost of eye exams, current guidelines may also not be cost-effective for this low-risk group, the authors say.
Indeed, liberalization of retinopathy screening guidelines could allow for the resources currently spent on this to be redirected to areas currently in need of support for youth with type 1 diabetes, such as mental health and nutrition counseling, they conclude.
The T1D Exchange is supported through the Leona M and Harry B Helmsley Charitable Trust. The authors have no further relevant financial relationships.
 
Diabetes Care. Published online October 7, 2016.
Abstract Diabetologia
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Abstract
Aims/hypothesis
People with type 1 diabetes have reduced life expectancy (LE) compared with the general population. Our aim is to quantify mortality changes from 2002 to 2011 in people with type 1 diabetes in Sweden.
 
Methods
This study uses health records from the Swedish National Diabetes Register (NDR) linked with death records. Abridged period life tables for those with type 1 diabetes aged 20 years and older were derived for 2002–06 and 2007–11 using Chiang’s method. Cox proportional hazard models were used to assess trends in overall and cause-specific mortality.
 
Results
There were 27,841 persons aged 20 years and older identified in the NDR as living with type 1 diabetes between 2002 and 2011, contributing 194,685 person-years of follow- up and 2,018 deaths. For men with type 1 diabetes, the remaining LE at age 20 increased significantly from 47.7 (95% CI 46.6, 48.9) in 2002–06 to 49.7 years (95% CI 48.9, 50.6) in 2007–11. For women with type 1 diabetes there was no significant change, with an LE at age 20 of 51.7 years (95% CI 50.3, 53.2) in 2002–06 and 51.9 years (95% CI 50.9, 52.9) in 2007–11. Cardiovascular mortality significantly reduced, with a per year HR of 0.947 (95% CI 0.917, 0.978) for men and 0.952 (95% CI 0.916, 0.989) for women.
 
Conclusions/interpretation
From 2002–06 to 2007–11 the LE at age 20 of Swedes with type 1 diabetes increased by approximately 2 years for men but minimally for women. These recent gains have been driven by reduced cardiovascular mortality.
 
Introduction
It has long been established that people with type 1 diabetes have higher mortality and reduced life expectancy (LE) com- pared with the general population [1, 2]. Having accurate LE estimates allows us to identify gaps between populations in order to identify areas for potential improvement and quantify improvements in healthcare over time [3, 4]. LE estimates feed into life insurance premiums and allow insurance com- panies to quantify and manage risks [5, 6]. The informationcan also be used by people with diabetes to make better plan- ning decisions about matters such as retirement [7].
Previous studies have estimated the impact of type 1 dia- betes on mortality and LE and compared these with variables in the general population [1, 8–14]. There is some evidence that survival of people with type 1 diabetes relative to the general population has improved since the 1940s [6] and has continued to improve in recent years [15]. One Australian study comparing people with type 1 diabetes with the general population estimated that the standardised mortality ratio (SMR) decreased from 4.20 in 1997 to 3.08 in 2010 [16]. Similarly, LE has improved over time [5]. However, the gap still remains. A recent study in Scotland found that from 20 years of age, men and women with type 1 diabetes lose about 11 and 13 years of LE, respectively, compared with the general population [17]. Renal and cardiovascular disease (CVD) have been identified as comorbidities that contribute to excess mortality, especially after the first 10 years from type 1 diabetes onset [12, 14, 18–21]. There is some evidence to suggest that improvements in diabetes care have delayed the progression of renal disease [14].
The current paper addresses whether mortality and LE have changed for men and women with type 1 diabetes in Sweden from 2002 to 2011, and examine how these changes compare with changes in the general population. In addition, we also explore whether any secular trends in mortality over this pe- riod can be explained by improvements in risk factors associ- ated with diabetes-related complications and further investi- gate mortality by cause to examine where recent gains have been made.
 
 
Discussion
The estimated mortality rates of those with type 1 diabetes at different ages were comparable but slightly lower than those found in other studies [15]. From 2002–06 to 2007–11 the LE of those with type 1 diabetes in Sweden increased for men by about 2 years, with no comparable evidence of any increase for women. However, this has not significantly closed the LE gap with the general population for men in absolute terms as a sim- ilar improvement was seen in the general population. Given that the mortality trend for men disappeared when we controlled for risk factors, the secular trend for men could potentially be ex- plained by changes in risk factors. When mortality was broken down into CVD, renal disease and other causes, we found that mortality relating to CVD significantly decreased from 2002–10 for both men and women. The improvement in CVD mortality coincided with the large increase in the proportion of the popu- lation with type 1 diabetes who reported being on lipid-lowering medication and the associated decrease in cholesterol over this period. However, similar relative improvements in the general Swedish population for CVD were also observed, which sug- gests a similar uptake in lipid-lowering medication in the general population [36]. Also, reductions in smoking rates for the population with type 1 diabetes were also likely to have contributed to the lower CVD mortality. For Swedes with type 1 diabetes at the age of 20, the LE gap vs the general population was about 10–11 and 11–12 years for men and women, respec- tively. Interestingly, the secular trend in mortality was no longer significant for men when we controlled for metabolic risk factors, many of which have a significant impact on mortality (e.g. the association between triacylglycerol level and mortality for both men and women) [37]. The seemingly counterintuitive results for BMI may be because a high BMI is a marker for good historic glycaemic control—in the DCCT study the intensive- treatment group had significantly higher BMI [38]—or because the positive effects of greater lean mass in overweight and obese older people counterbalance the negative effects of greater fat mass on mortality [39]. In addition, low systolic BP may be a marker for underlying poor health rather than a cause of mor- tality, particularly in people with heart failure [40].
 
The Swedish LE results for 2007–11 can be compared with evidence from Scottish people with type 1 diabetes (2008–10), where the remaining LE at age 20 for men was estimated to be 46.2 years (95% CI 45.3, 47.3) and for women 48.1 years (95% CI 46.9, 49.3) [17]. Thus, 20 year olds with type 1 diabetes in Sweden have, on average, an LE 3.5 (95% CI 2.2, 4.8) and 3.8 years (95% CI 2.2, 5.2) longer than their Scottish counterparts for men and women, respectively. The Swedish type 1 diabetes LE gaps with the general population at age 20 are smaller than the Scottish gaps by 0.8 (95% CI −0.5, 2.2) and 0.9 (95% CI −0.6, 2.4) years for men and women, respectively, though these are not significant [17]. The SMRs estimated in this study are of a similar magnitude to those found in a cohort covering a similar time span in Denmark [15], but were significantly lower than the SMRs found for men (3.8) and women (5.8) in a recent meta- analysis [41]. The ratio of female to male SMRs was lower in Sweden for the period 2002–06 (1.12), but higher for the period 2007–11 (1.46) than the ratio in a recent meta-analysis (1.37) [41]. However, care needs to be taken when making conclusions by comparing SMRs across populations with differences in un- derlying mortality risk because a larger relative difference in mortality may still be a smaller difference in absolute terms [42, 43]. This also applies to the current paper where gaps in LE are reported in absolute terms while the trends in the Cox regressions examine mortality differences in relative terms.
 
Compared with previous studies that have estimated LE in people with type 1 diabetes [5, 17], the strengths of this study are the large representative sample, the long length of follow- up, measurement of clinical risk factors and completeness of data. This is attributable to the NDR data, a large register that has been linked to hospital, prescription and death data. The NDR includes the vast majority of the Swedish type 1 diabetes population; 91% of 18–34 year olds identified with type 1 diabetes from a 2009 prescribing registry data could be matched to those in the NDR [44]. This makes the consistent estimation of life tables for this population possible. However, participation in the NDR is not compulsory and our analysis
requires patients to make at least one clinic visit in or after 2002; hence our analysis may have excluded a small propor- tion of the older and sicker patients in the earlier years. The NDR tracks patients using their personal identification num- ber. However, for patients who emigrate it is not possible to know whether or when they died, or information that would allow them to be censored. Those alive and without at least one insulin prescription filled per year after 2005 were exclud- ed from the analysis, and this should have excluded all those with type 1 diabetes who emigrated. Given the short-term nature of the data available, the LE estimates are from period life tables rather than cohort life tables. This means that recent improvements in care that take time to translate into reduced mortality may not show up in such an analysis. In addition, there may be misclassified causes of death [45], with renal- disease-related deaths misclassified as CVD or vice versa [13]. The Swedish renal mortality rates reported here are lower than those previously seen in a younger Japanese and US cohort where an expert committee based the cause of death classification on information from the attending physician or death certificates [14, 46–48]. However, the rates of end stage renal disease (ESRD) for those with type 1 diabetes in Sweden have previously been found to be low [49].
 
There is still some way to go in terms of improvement in care for those with type 1 diabetes in order to close the gap with the general population. A significant proportion have elevated HbA1c levels and a recent paper based on the Swedish NDR highlighted the stark differences in mortality for those with well-controlled vs poorly controlled HbA1c [50]. In addition, with 10% of men and 13% of women still reported as current smokers in 2011, additional smoking cessation programmes could generate further improvements. While there have been large increases in the use of lipid-lowering medication, further expansion could generate additional gains given this population’s high underlying CVD risk. Future research might also provide individual specific LE estimates based on an individual’s characteristics in terms of their age at diagnosis, and risk factor and comorbidity profiles. This would provide useful information for an individual and allow them to better grasp the likely benefits of improving their overall risk.
 
HbA1c och genomsnittligt blodglukos,
 
Från Hans Jönsson
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Glykosylerat hemoglobin A1c, HbA1c, har använts som ett verktyg vid diabetes sedan länge. För kort förklaring till vad HbA1c är, se på min hemsida (1).
 
Ett HbA1c speglar ett ungefärligt blodglukos i genomsnitt under de senaste 6-8 veckorna innan provtagningstillfället. Veckorna har lite olika stor del i resultatet, se bild från Ragnar Hanås bok ”Typ 1 diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna”:
 
Av ett visst HbA1c så bidrag blodsockret ungefär så här mycket (räkna bakåt i tiden)
dag 1-6 mycket lite bidrag
dag 7-20 50% bidrag
Dag 21-60 25% bidrag
Dag 61-90 15% bidrag
Dag 91-120 10% bidrag
 
HbA1c har funnits i 40 år, 1976 föreslog ett antal forskare att det skulle nyttjas på det sätt det gör idag i princip (2 och 3). Idag används HbA1c världen över, både vid diagnosav typ 2 diabetes, men det är än idag det viktigaste testet vid uppföljning av sjukdomen diabetes, oavsett form, då det relaterar till risk för mikroangio- och makroangiopati-komplikationer.
 
Det råder inga tvivel om vikten av ett bra HbA1c, och målet i Sverige enligt Socialstyrelsen är idag för de flesta, oavsett diabetes, att nå under 52 mmol/mol (dock individuella mål som fås av ens behandlande läkare). Detta för att minimera risken för senkomplikationer. Som jag tidigare skrivit ett par gånger så förs diskussioner inom diabetesprofessionen om att sänka målet till 48 mmol/mol, vilket NICE UK gjorde för ett år sedan. Detta är dock inte ännu bestämt i Sverige från myndighet.
 
Trots värdet av ett bra HbA1c, så har sista åren kommit mer kunskap och det visar sig att människor med identisk glukosprofil, mätt med en kontinuerlig blodglukosmätare, kan ha olika HbA1c. Även vice versa, människor med identiskt HbA1c kan ha olika genomsnittligt blodglukos. Detta kan skilja relativt mycket. Ett HbA1c speglar inte heller fluktuationen i blodglukos. Skälen till variation i HbA1c kan vara flera.
 
www.dagensdiabetes.se hade en väldigt bra artikel i ämnet i början av året, se här på sidan 38, dvs sidnumreringen i sidfoten (4). I artikeln nämns exempelvis att brist på folat eller vitamin B12 kan öka livslängden på de röda blodkropparna (detta kan man alltså mäta), som då hinner binda sig till mer glukos. Detta ger då ett falskt högre HbA1c.
 
Motsatt kan flera saker ge falska låga HbA1c, exempelvis sickelcellssjukdom (5).
 
Som nämns i artikeln från www.dagensdiabetes.se ovan kan även genetiska skillnader påverka värdet. Så, hur komma runt detta?
 
Möjligen har ett par Amerikanska forskare lyckats i alla fall minimera en betydande felkälla.
Tre forskare från Harvard och Massachusetts General Hospital har tagit fram en matematisk modell för att få fram mer precist HbA1c, och därmed, omräknat, ett mer precist genomsnittligt blodglukos (6, 7, 8, egentliga studien här men låst 9).
 
Relationen mellan ett HbA1c och ett genomsnittligt blodglukos är inte rakt, som jag skriver på min konverterare på min hemsida (10). Men det är ju det vi vill veta i mångt och mycket, inte minst vi patienter.
 
Har vi CGM/FGM ser vi detta över tid, men det har inte alla. Dessutom kan dessa värden kan vara tillfälligt påverkade av tekniska fel, så ett genomsnittligt blodglukos från en CGM/FGM utesluter inte användandet av ett mer korrekt HbA1c, det ultimata är både och. Jag kan t ex på min Freestyle Libre se mitt genomsnittliga blodglukos över 90 dagar, utan att vissa veckor har större inverkan. Det är något jag personligen tittar på ofta. Jag jämför gärna alltid detta med mitt HbA1c och det överensstämmer inte till hundra procent. Detta beror på vägningen av de olika veckorna, men möjligen också någon differens i Libre och möjligen någon avvikelse även i resultatet gällande HbA1c.
 
Forskarna har studerat prover från 200 personer som använt en kontinuerlig blodglukosmätare, CGM, och en tredjedel hade ett genomsnittligt blodglukosvärde som avvek mer än 15 mg/dl (motsvarande 0,83 mmol/l) vid omräknat HbA1c. Forskarna såg att det helt och hållet berodde på livslängden på de röda blodkropparna. För att eliminera denna felkälla tog de fram en formel som diskonterade livslängden hos individens röda blodkroppar. Formeln baseras bl a på blodglukos och fynd forskargruppen tidigare gjort som visat att livslängden hos en individs röda blodkroppar varierar väldigt lite, under 1%. Forskarna jämförde sedan blodglukosvärdet med HbA1c och det åldersjusterade värdet enligt sin modell. Genom detta minskade de antalet med felaktigt genomsnittligt blodglukos från en av tre till en av tio.
 
Ett exempel av effekten: En person hade ett HbA1c på 8,1% enligt Amerikansk standard, DCCT. Detta ger ett genomsnittligt blodglukos om 186 mg/dl (omvandling mg/dl och mmol/l; 90 mg/dl = 5 mmol/l). När forskarna diskonterande just denna persons röda blodkroppars överlevnad, 45 dagar, så gick det genomsnittliga blodglukosvärdet upp till 209 mg/dl. CGM visade 210 mg/dl, så helt överensstämmande jämfört med det ovan som avvek 24 mg/dl. Detta är givetvis bara ett exempel men ändock intressant.
 
Det är väl känt att HbA1c inte är hundraprocentigt, men det är lika väl känt att det är det viktigaste och bästa test vi har idag för uppföljning av diabetes.
 
Jag skrev på min Facebook för en tid sedan att FDA i USA bjudit in flera organisationer för diskussion ”Beyond A1c” (11), ett inlägg som rönte ganska stor uppmärksamhet på min sida. Detta engagerar och är viktigt givetvis. Vad som kommer ut från samtalen i USA vet vi inte, och vad som kommer ske för att förbättra precisionen ytterligare. Forskarna till studien här föreslår åldersbestämning av de röda blodkropparna och med det värdet, via deras matematiska modell, korrigera HbA1c-värdet. Inte för att detta eliminerar problemet helt men gör mycket. Intressant är också att de har sådan tillit till tekniken, CGM/FGM, att de använder detta för att justera algoritmen för uträkning av HbA1c-test
 
Men detta kanske är framtiden, att åldersbestämma våra röda blodkroppar och därmed, för många, få mer precisa HbA1c? Och titta både på HbA1c och genomsnittligt blodglukos för uppföljning? Om så kommer ske är oklart.
 
Sist men inte minst. HbA1c är naturligtvis extremt viktigt, men var försiktig med jämförelser i sociala medier. Det är ofrånkomligt, men det kan också vara extremt stressande. Denna artikel påvisar även just mycket av vad som påverkar ett HbA1c, det är inte statiskt men det är fortsatt det viktigaste mätverktyg vi har. Ha dialogen med erat diabetesteam och jämför era egna värden.
 
Referenser.
1: http://www.diabethics.com/diabetes/#4
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1254113
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/934240
4. http://www.dagensdiabetes.info/images/filer_att_ladda_ner/DN_nr_1-2_16_low.compressed.pdf
5. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=4263
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27708063?dopt=Abstract
7. https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/improving-blood-sugar-estimates
8. https://www.sciencedaily.com/releases/2016/10/161005141122.htm
9. http://stm.sciencemag.org/content/8/359/359ra130
10. http://www.diabethics.com/hba1c-konverterare/
11. http://www.fda.gov/Drugs/NewsEvents/ucm499281.htm
 
Kommentar
 
Det är väl känt att det finns en individuell variation i HbA1c
Patienter med samma orala glukosbelastning har helt olika HbA1c
 
Detta finns även en relation mellan HbA1c-värde och etnicitet, olika läkemedel (epopoetin/järn mm) kan också påverka HbA1c. Mycket av detta medieras genom olika överlevnad hos erytrocyter.
 
Glukosvariabilitet och medel-P-Glukos är nog än mer viktigt. Viktigt att vi undviker att bara fokusera på exakt HbA1c. som är en surrogatmarkör.
 
Vid oförklarlig diskrepans i HbA1c värde i förhållande till medel-P-Glukos görs ofta HbA1c-elfores för att se om sickle-cell-sjukdom förekommer eller för att påvisa förekomst av patologisk mängd av exempelvis underegrupper till HbA1c
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
Här kommer ett tips om ett avhandlingsarbete som nyligen lagts farm vid Lunds universitet. Helena Malm har studerat det avancerade maskineriet inuti betacellen som leder till att insulinet kommer ut ur cellen och in i blodet. I sin avhandling beskriver hon bland annat två proteiner som styr förloppet, CAMTA1 och CRTC1 och hur de i sin tur styr särskilda mikroRNA.
 
Press release
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Ny avhandling belyser finliret i betacellen
Samma ämne som reglerar mognaden hos frukter har visat sig spela en viktig roll för de insulinproducerande cellernas förmåga att utsöndra tillräcklig mängd insulin i blodet. Det framgår av en ny avhandling från Lunds universitet.
CAMTA1, har tidigare mest studerats i växter och har kopplats samman med växtcellernas stressreglering som bland annat styr mognaden hos frukter. I sin forskning har Helena Malm och hennes kollegor kunnat visa att CAMTA1 har en avgörande roll för hur lätt den insulinproducerande betacellen kan regleras att utsöndra insulin i blodet.
 
- Trycker man ner CAMTA1, minskar inflödet av kalcium och insulinutsöndringen, medan insulininnehållet i cellerna ökar, säger hon.
 
Det andra ämnet som varit föremål för Helena Malms avhandling, CRTC1, har tidigare visat sig vara inblandad i regleringen av dygnsrytmen och långtidsminnet.
 
- Om man slår ut det här proteinet i de insulinproducerande cellerna så halveras utsläppet av insulin.
I samarbete med en annan forskargrupp vid Lunds universitet har Helena Malm och hennes kollegor identifierat vilka protein i betacellen som transporterar CRTC1 till och från cellens kärna och därmed bidragit till nya insikter i vilka gener som påverkar betacellens förmåga att frisätta insulin. Helena Malm har vidare visat att CAMTA1 och CRTC1 i sin tur reglerar aktiviteten hos de molekyler, mikroRNA, som påverkar finjusteringen av processerna inuti cellerna. De specifika mikroRNA Helena Malm studerat har visat sig vara viktiga för insulintillverkningen och när insulinet ska ut i blodet.
 
- Jämför man vilken inverkan de olika ämnena har på insulinutsöndringen är CAMTA1 och CRTC1 elefanter i jämförelse med mikroRNA-132, som står för finliret. Både CAMTA1 och CRTC1 skulle kunna användas i framtida läkemedel, säger Helena Malm.
 
Helena Malm disputerade vid Lunds universitet den 21 oktober med sin avhandling “Transcriptional regulation of miRNA-212 and miRNA-132 and their fine-tuning function of beta cell insulin secretion”
 
http://portal.research.lu.se/portal/en/publications/transcriptional-regulation-of-mirna212-and-mirna132-and-their-finetuning-function-of-beta-cell-insulin-secretion(d424b5ec-40ca-4851-884b-50b810df6c45).html
(Reuters Health) - When people with diabetes experience a dangerous drop in blood sugar, glucose tablets might be a better option than a sugary food or drink, a study suggests.
 
People with diabetes can develop hypoglycemia, or low blood sugar, if they skip a meal, exercise harder than usual or take too much insulin or other diabetes medications.
Low blood sugar can cause fatigue, anxiety, rapid heartbeat, sweating, mental confusion or even coma or seizures if not treated quickly.
 
For a new study, researchers pooled data from four papers in the medical literature that compared the effect of dietary sugars and glucose tablets on relieving low blood sugar symptoms, including three randomized trials, which are generally the most reliable kind of medical study.
 
As reported in the Emergency Medicine Journal, the adults and children in the studies had type 1 or type 2 diabetes. All of them were awake throughout their episodes of low blood sugar.
 
Altogether, 515 low blood sugar episodes were treated with dietary sugar and 232 were treated with glucose tablets.
Across the four studies, different forms of dietary sugars were used, including Skittles candies, orange juice, Mentos candies, jelly beans, cornstarch, milk and glucose gels.
 
In general, the individual substances were about as effective as the glucose tablets for getting blood sugar levels to rise.
When results from all four studies were combined, neither dietary sugars nor glucose tablets reliably returned blood sugar levels to normal within 10 to 15 minutes, according to the research team.
 
"Regardless of the oral (method) used to treat hypoglycemia, time is required for absorption before the measured blood returns to the normal range and the patient’s symptoms improve," the authors wrote.
However, people who used glucose tablets seemed to feel better faster. Patients who used sugary foods were 11 percent less likely to feel relief from their symptoms within 15 minutes.
Glucose tablets are available in drugstores and online. Prices on Amazon.com range from about $5 for a pack of 10 tablets, to about $9 for a bottle of 50.
 
“Although the results lean toward glucose tablets, everybody reacts differently to low blood sugar,” said Susan Renda, a certified diabetes educator at Johns Hopkins Comprehensive Diabetes Center who was not involved with the study.
“We can’t say that this study controls for individual differences in low blood sugar, like measuring a patient’s glucose level or checking to see how they feel,” she told Reuters Health.
 
“We don’t want to discourage people from using dietary sugars,” said study co-author Dr. Jestin Carlson, an emergency physician at Saint Vincent Hospital in Erie, Pennsylvania.
 
“Glucose tablets seem to work better, but if you’re using dietary sugar, that’s OK too,” he told Reuters Health by phone.
What’s most important is to treat low blood sugar right away, according to Renda. She said, “Whether it’s Skittles or glucose tablets, people should carry something with them at all times for whenever they feel a drop in blood sugar.”
 
As of 2014, approximately 29 million Americans - about 9 percent of the U.S. population – had been diagnosed with diabetes, according to the Centers for Disease Control and Prevention.
 
SOURCE: bit.ly/2dELvhQ Emergency Medicine Journal, online September 19, 2016.
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
ABSTRACT
Background While glucose tablets have been advocated for treating symptomatic hypoglycaemia in awake patients, dietary sugars may be more convenient. We performed a systematic review to compare the impact of these treatment options on the relief of symptomatic hypoglycaemia, time to resolution of symptoms, blood glucose levels, complications and hospital length of stay.
 
Method We searched PubMed, Embase and the Cochrane Library through 28 June 2016 and assessed the quality of evidence using the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation approach. Reference lists from a subset of the resulting articles were mined for additional, potentially eligible papers. We calculated the risk ratio (RR) of each treatment option for the preselected outcomes of interest.
 
Results Of the 1774 identified papers, four studies met the inclusion criteria; three randomised controlled trials totalling 502 hypoglycaemic events treated with dietary sugars and 223 with glucose tablets and one observational study with 13 events treated with dietary sugars and 9 with glucose tablets. The dietary forms of sugar included sucrose, fructose, orange juice, jelly beans, Mentos, cornstarch hydrolysate, Skittles and milk. In the pooled analysis, patients treated with dietary sugars had a lower resolution of symptoms 15 min after treatment compared with glucose tablets (RR 0.89, 95% CI 0.83 to 0.95).
 
Conclusions When compared with dietary sugars, glucose tablets result in a higher rate of relief of symptomatic hypoglycaemia 15 min after ingestion and should be considered first, if available, when treating symptomatic hypoglycaemia in awake patients. 
 
DISCUSSION
Symptomatic hypoglycaemia in patients with diabetes occurs frequently and is often managed by the individual, family or friends.2 While several treatment options are available including multiple forms of dietary sugars, we found that glucose tablets result in the lowest risk of recurrent or persistent hypoglycaemia after administration in awake patients with symptomatic hypo- glycaemia. Despite the relatively frequency of hypoglycaemic episodes, there remains limited data examining the ideal form of oral sugar replacement. Although glucose tablets and dietary sugars may be viable treatment options, few studies have exam- ined the most appropriate dose of carbohydrates. While a 15 g tablet is commonly advocated, 20 g tablets or even a weight- based approach, such as 0.3 g/kg, may be more effective in treating hypoglycaemia.
 
Two of the studies included in this review reported response to hypoglycaemia treatment in very small subsets of 3–9 patients.10 13 This increases the risk of bias and reduces the power to find statistically significant results. Another factor reducing our ability to analyse results is the variability of the specific carbohydrate content of tested foods and beverages. Orange juice is often diluted with water, and milk can have varying fat content that changes its glycaemic index. We were unable to control the commercial products featured in this review and there may be other confectionary or food products that, if studied, performed equally as well.
 
There was significant clinical heterogeneity among the included studies limiting our ability to perform a meta-analysis. While we did pool the results of dietary sugars, these were the results from several different sugars (eg, fructose, sucrose, etc) and in different amounts (eg, orange juice with 15 g of carbohy- drates vs 40g). Specific dietary foods performed similar to
glucose tablets in many of the individual comparisons but when pooled, food sources underperformed in the treatment of hypo- glycaemia compared with glucose tablets.
 
There was heterogeneity with the types of sugars used in each study, and different populations were examined in various studies. Two of the three RCTs examined dietary sugars and glucose tablets in paediatric patients with diabetes.3 12 Identification of hypoglycaemia in paediatric patients can be challenging as young children may have difficulty recognising and communicating their symptoms.16 Also, symptomatic hypo- glycaemia may occur at varying levels in children, often below those resulting in symptoms in the adult population, highlight- ing the differences between managing hypoglycaemia in these two populations.16 This may limit the generalisability of paedi- atric findings to adults and vice versa.
As nearly 10% of the world’s population lives with diabetes, effectively treating symptomatic hypoglycaemia is important as many patients with diabetes experience these episodes regu- larly.1 2 5 Non-severe hypoglycaemic events occur frequently (between 0.4 and 1.7 times per week).2 While severe hypogly- caemic events are less frequent (roughly once annually), 49% of cases require additional medical care such as visiting an ED, highlighting the need for early recognition and treatment of symptomatic hypoglycaemia.2 The ED visits are more common with increasing age, with those aged 80 or older having nearly twice the risk of young adults.
 
The impact of hypoglycaemic events is also personal. Patients report feeling tired, fatigued, anxious, nervous and less alert even after being treated for symptomatic hypoglycaemia.2 These events can affect a patient’s ability to work as 18% of non- severe hypoglycaemic events lead to lost work time.2 Patients with non-severe hypoglycaemic events may be able to self- manage their condition. Patients with severe hypoglycaemic events may still be conscious but require assistance from a third party. Both patients and those assisting patients with symptom- atic hypoglycaemia may be unsure of the exact carbohydrate content of the dietary food they are using to treat a hypogly- caemic event.
 
They may elect to use standard 15–20 g glucose tablets, when available, although dietary sugars can still be used if glucose tablets are not available.

Motivering Stefan Särnblad 2016 – årets diabetolog

Det är extra välförtjänt att Stefan får utnämningen som årets diabetolog just hösten 2016.  Stefan leder tillsammans med Ragnar Hanås arbetet med att sammanställa den svenska anpassningen av den internationella barndiabetesorganisationen ISPADs internationella guidelines för barndiabetesvård. Förutsättningen för detta uppdrag är utöver ett stort förtroende som klinisk barndiabetolog en personlighet som sätter arbetet och resultatet framför åthävor att framhäva sig själv.

Stefan har under flera år på många sätt bidragit till att förbättra situationen i skolan för barn med diabetes.  Detta arbete har gjorts på ett sätt som i handling illustrerar honnörsord inom barndiabetologin som  ”science”, ”advocacy” och ”education”.

Stefan var med i den forskargrupp som beskrev hur och varför föräldrar inte vågade ge tillräckliga insulindoser till sina barn innan skoldagarna på grund av bristen på tillsyn och stöd i skolan. Därefter arbetade gruppen fram riktlinjer för egenvård under skoldagarna och Stefan har i många sammanhang varit med och sett till att detta kunnat förverkligas. Detta arbete har bidragit till det sjunkande HbA1c som kunnat uppnås bland svenska skolbarn med diabetes. Den ökade tillgången till stöd i skolan har sedan glädjande nog kunnat dokumenteras vetenskapligt av Stefan och arbetsgruppen kring barn med diabetes i skolan.

Stefan har sedan lång tid engagerat sig i forskning kring diabetes och fysisk aktivitet. Stefans arbete om bristen på fysisk aktivitet hos tonårsflickor med diabetes har varit en ögonöppnare för många och bidragit till att förbättra situationen för denna patientgrupp.

Stefans vänliga framtoning och prestigelöshet i kombination med ett klart intellekt och mycket osjälviskt arbete bidrar högeligen till ett gott arbetsklimat inom svensk barndiabetologi vilket i förlängningen patienterna kommer till godo. 

Normal 0 21 false false false SV X-NONE X-NONE /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Normal tabell"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:Cambria; mso-ascii-font-family:Cambria; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Cambria; mso-hansi-theme-font:minor-latin;}

Motivering till priset som årets diabetolog 2016
Katarina Eeg-Olofsson

Motivering

Katarina Eeg har nationellt under flera år arbetat med Nationellt Programråd (NPR) för Diabetes och har där drivit flera projekt. Ett exempel på ett framgångsrikt sådant är ”HbA1c över 70 mmol/mol”. Detta projekt och mycket viktiga målindikator har visat sig bli ett användbart verktyg i arbetet att förbättra glukoskontrollen och därigenom minska risk för både mikro- och – makroangiopatiska komplikationer för alla patienter med diabetes.

Katarina Eeg har även inom ramen för det Nationella programrådet arbetat med att ta fram evidensbaserade vårdprogram för insulinpumpsbehandling och kontinuerlig glukosmätning . Dessa vårdprogram har i sin tur haft stor betydelse för implementeringen av användandet av moderna tekniska hjälpmedel vid typ 1 diabetes.

Katarina har även arbetat framgångsrikt med att bidra till en bättre riskbedömning som ligger till grund för primär och sekundärpreventiv behandling med statinbehandling vid diabetes samt tagit initiativ till att stärka kunskapsläget gällande statinbehandling vid typ 1 diabetes.

 

Katarina Eeg har senaste tiden arbetet framgångsrikt med PROM, Patient Relaterad Outcome inom  ramen för Nationella diabetesregistret.

Priset stöd ekonomiskt av Novo Nordisk

Johan Jendle och David Nathanson,
vetenskaplig sekreterare, Svensk Förening för Diabetologi

I en ny doktorsavhandling från Hälsohögskolan vid Jönköping University har Emma Carlsson undersökt hur både psykologisk stress och fysisk aktivitet påverkar unga människors immunförsvar.

Det senaste decenniet har diabetes av typ 1 och 2 ökat med en oroande hastighet. Typ 1-diabetes är en så kallad autoimmun sjukdom där det egna immunförsvaret angriper de insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln, vilket leder till att kroppen inte kan producera insulin på egen hand.

Orsaken till varför man insjuknar i typ 1-diabetes är fortfarande till stor del okänd, men mycket tyder på att olika miljöfaktorer kan vara bidragande. Emma Carlssons avhandling undersöker ur ett tvärvetenskapligt perspektiv hur biologiska, psykologiska och sociala faktorer påverkar immunförsvaret, för att försöka förstå processen bakom uppkomsten av typ 1-diabetes.

Uthållighetsträning
Emma Carlsson har gjort fyra olika studier, där hon tittat på hur dels psykologisk stress, dels olika nivåer av fysisk aktivitet påverkar immunförsvaret hos friska barn mellan 5 och 6 år, och hur uthållighetsträning påverkar immunförsvaret hos ungdomar mellan 13 och 19 år. Hon har också undersökt sambandet mellan psykologisk stress i olika skeden av livet och immunförsvaret hos kvinnor mellan 18 och 22 år.

Hon upptäckte att barn som exponerats för psykologisk stress i familjen hade höjda nivåer av stresshormonet kortisol och en ökad aktivitet hos den del av immunförsvaret som i tidigare forskning associerats med typ 1-diabetes. Hos unga kvinnor kunde hon se att de som utsatts för psykologisk stress både som barn och senare i livet hade fler av den sortens immunceller som hjälper till att eliminera bland annat virusinfekterade celler och cancerceller, men färre av de immunceller som spelar en viktig roll för att hindra uppkomsten av autoimmuna sjukdomar. Resultaten visade också att hög fysisk aktivitet har en skyddande effekt hos barn, men att pojkar och yngre tonåringar som tränade uthållighetsträning visade en ökad aktivitet hos den del av immunförsvaret som associerats med typ 1-diabetes.

Påverkar immunförsvaret
Emma Carlssons avhandling visar alltså att psykologiska och fysiska faktorer tydligt påverkar immunförsvaret hos unga människor, och är viktiga faktorer att ta hänsyn till vid framtida forskning för att kunna kartlägga vad som orsakar typ 1-diabetes.
– Det behövs fortsatt tvärvetenskaplig forskning, där man studerar större grupper, för att vidare undersöka hur psykologiska och fysiska faktorer påverkar immunförsvaret. Genom att studera faktorer som är biologiska, psykologiska och sociala kommer vetenskapen att kunna bidra med ännu mer kunskap om bakomliggande orsaker till uppkomsten av immunologiska sjukdomar, säger Emma Carlsson.

Källa: Pressmeddelande från Jönköping University  

Nyhetsinfo
www red DioabetologNytt

Metformin kan nu användas för att behandla diabetes typ 2 hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion
 
Press release den 18 oktober 2016
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Den europiska läkemedelsmyndigheten (EMA) konstaterar att läkemedel som innehåller metformin kan användas till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (GFR [glomerulär filtrationshastighet] = 30-59 ml/min) för behandling av diabetes mellitus typ 2.
 
Produktinformationen för dessa läkemedel kommer att uppdateras med nya rekommendationer om dosering, övervakning och försiktighetsåtgärder.
 
Scandinavian Society for the Study of Diabetes (SSSD) årliga möte: 19-21 maj 2017 i Nyborg (Fyn) I Danmark.
 
 
Kontaktperson Kurt Høylund: Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. 
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
Statiner skyddar mot hjärt-kärlsjukdom på fler sätt än vad som tidigare har varit känt. Forskare från Karolinska Institutet visar i en studie vilken immunologisk effekt statinerna har – och presenterar därmed en ny teori till varför statiner är effektiva på att förhindra hjärtinfarkt. Studien publiceras i Journal of the American Heart Association.
 
Åderförkalkning kan leda till en rad allvarliga sjukdomstillstånd som hjärtinfarkt, stroke och ”fönstertittarsjuka”. Dessa och andra hjärtkärlsjukdomar ökar globalt och är den främsta orsaken till dödsfall i vår del av världen. Johan Frostegård, professor vid institutet för miljömedicin vid KI, har länge intresserat sig för åderförkalkning och vilka faktorer som kan tänkas ligga bakom denna kroniska inflammation, som syns som plack på blodkärlens väggar. Placken består av döda celler och oxiderat (härsket) LDL-kolesterol (det onda kolesterolet) samt två typer av immunceller, T-celler samt dendritiska celler, som är de centrala spelarna i den här kroniska inflammationen.
 
Inte bara sänkt kolesterolhalt
Statiner är ett vanligt läkemedel, som ofta används för att förhindra till exempel hjärtinfarkt. Även om det sedan länge är känt att statiner är inflammationshämmande har det inte varit känt om immunsystemet påverkas mer specifikt. Man har utgått ifrån att statiner fungerar så bra för att de sänker kolesterolhalten i blodet.

– Vi kan visa hur statiner kan skydda mot hjärtkärlsjukdom genom en ny specifik immunologisk mekanism och jag tror att detta kan förklara mycket av statinernas positiva effekter. För första gången kan vi visa att en immunologisk behandling vid åderförkalkning faktiskt kan fungera, säger Johan Frostegård, professor i medicin, institutet för miljömedicin vid KI samt överläkare vid akutfunktionen, Karolinska Universitetssjukhuset.
 
Ingen generellt ökad cancerrisk
Forskarna har studerat samspelet mellan de två viktigaste immuncellerna i sammanhanget, T-celler och dendritiska celler. Genom att titta på åderförkalkningsplack som kommit direkt från operationer som gjorts på människor kunde de se att oxiderat LDL-kolesterol aktiverar inflammatoriska T-celler från plack via de dendritiska cellerna. Statinerna blockerar T-cellerna och lockar i stället fram antiinflammatoriska T-celler (så kallade T-regulatoriska celler). Även de dendritiska cellerna påverkas till att bli antiinflammatoriska.

När bieffekterna av statiner diskuteras kommer risken för cancer ibland upp. I stora metastudier har man dock sett att de flesta cancerformer minskar. I den här studien upptäckte forskarna dock att statinerna hämmar genaktiverare, så kallade mikro-RNA, bland annat en viss typ som kallas let7c, som normalt sett hjälper till att dämpa tumörtillväxt. I studien spelade let7c en viktig roll för oxiderat LDL:s T cellsaktivering.

– Statiner hämmade let7c kraftfullt. Om man har en tumör där let7c har en viktig roll kanske statineffekten är negativ. Samtidigt dämpar statiner inflammation och det kan minska cancerrisken och stora metastudier visar som sagt ingen generellt ökad cancerrisk, säger han.
 
Källa: Pressmeddelande från Karolinska institutet,
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Länk till artikeln i American Heart Association
jaha.ahajournals.org
 
Original ResearchVascular Medicine
Oxidized Low‐Density Lipoprotein (OxLDL)–Treated Dendritic Cells Promote Activation of T Cells in Human Atherosclerotic Plaque and Blood, Which Is Repressed by Statins: microRNA let‐7c Is Integral to the Effect
Johan Frostegård, MD, PhD (Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.)*,1; Yong Zhang, PhD1; Jitong Sun, PhD1; Keqiang Yan, MD, PhD1; Anquan Liu, MD, PhD(Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.)*,1
+Author Affiliations
1Unit of Immunology and Chronic Disease, Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
↵*Correspondence to:
Johan Frostegård, MD, PhD, or Anquan Liu, MD, PhD, Unit of Immunology and Chronic Disease, Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institutet, 17177 Stockholm, Sweden. E‐mails: Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. or Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
Received May 29, 2016.Accepted September 1, 2016.
 
This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution‐NonCommercial License, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited and is not used for commercial purposes.
 
Abstract
Background Activated T cells and dendritic cells (DCs) are colocalized in atherosclerotic plaques in association with plaque rupture. Oxidized low‐density lipoprotein (oxLDL) promotes immune activation and inflammation. We studied the effects of statins (atorvastatin and simvastatin) on human DC maturation and T‐cell activation.
Methods and Results Human peripheral blood monocytes were differentiated to DCs and stimulated with oxLDL. T cells were isolated from carotid endarterectomy specimens from patients undergoing carotid endarterectomy or from healthy individuals. Naïve T cells were cocultured with pretreated DCs. The effects of statin were studied. OxLDL induced DCmaturation and T‐cell activation. OxLDL induced atherogenic heat shock proteins (HSP) 60 and 90 and decreased potentially atheroprotective heat shock protein 27, effects restored by atorvastatin. T cells exposed to oxLDL‐treated DCs produced interferon‐γ and interleukin (IL)‐17. Atorvastatin and simvastatin suppressed the DC maturation showing lower expression of CD80, CD83, and CD86, and limited their production of tumor necrosis factor‐α, IL‐1β and IL‐6, and increased transforming growth factor‐β and IL‐10 secretion. Statin‐treated DCs inhibited Th1 and/or Th17 polarization by downregulation of transcriptional factors T‐bet and RORγt expression, and induced T regulatory cells with IL‐10 production. OxLDL‐induced miRNA let7c and phosphorylation of Akt and ERK were repressed by statins. Let‐7c had a pivotal role in mediating effect of oxLDL. Experiments on T cells derived from carotid atherosclerotic plaques or healthy individuals showed similar results.
Conclusions Statins repress human DC maturation induced by oxLDL, limit T‐cell activation, and repress an atherogenic heat shock protein profile and promote induction of T regulatory cells. MicroRNA let‐7c is integral to the effects.
Key Words:atherosclerosisdendritic cellsimmune systemmicroRNAoxidized low‐density lipoproteinstatinT cells
Previous SectionNext Section
 
Introduction
During recent years it has become clear that atherosclerosis, the main cause of cardiovascular disease (CVD), is an inflammatory process in the artery wall, where activated immune‐competent cells including T cells, dendritic cells (DCs), monocytes/macrophages and others, which actively produce factors as cytokines, are abundant.1, 2
A proatherogenic role of T‐cell subsets is indicated by studies using mouse models, other experimental models, and also human ex vivo studies. For example, transfer of CD4+ T cells to immunodeficient atherosclerosis‐prone mice accelerates atherosclerosis progression and abrogation of transforming growth factor‐beta (TGF‐β) signaling in T cells alters atherosclerotic plaques.3, 4 Also, studies in humans support a pathologic role for pro‐inflammatory T cells.5 DCs most likely play an important role in atherosclerosis at different stages as specialized antigen‐presenting cells.6, 7, 8 Furthermore, DCs and T cells colocalize in plaques, which suggests participation in local immune reactions.9
Another essential feature of atherosclerotic lesions is the presence of lipids, especially low‐density lipoproteins (LDL), where oxidation and/or modification of LDL by enzymes as phospholipases (OxLDL) appears to be a prerequisite for uptake in lesions.2 Furthermore, oxLDL in contrast to LDL activates DC and T cells into a pro‐inflammatory phenotype and oxLDL‐induced T‐cell activation could be of importance for plaque rupture, where heat shock protein 60 (HSP60) (and potentially HSP90) may play a central role also as antigens.10
The enzyme 3‐hydroxy‐3‐methylglutaryl coenzyme A reductase, which catalyses the conversion of 3‐hydroxy‐3‐methylglutaryl coenzyme A to mevalonic acid, is essential for cholesterol synthesis. A common denominator for different statins is inhibition of this enzyme.11 Statins for prevention of atherosclerosis complications have been much studied and are widely used.12, 13, 14 Clinical studies such as the Jupiter study, which targeted patients at CVD risk with increased C‐reactive protein levels, suggested that statin effects could also be related to inflammation,15 a notion also supported by much experimental evidence.16 Pleiotropic effects of statins have been much discussed, including anti‐inflammatory, and even immune modulatory.17 Still, to the best of our knowledge, there is no information about the role of statins in specific immune reactions of direct potential importance in plaque rupture and thus CVD. LDL lowering per se may be a significant factor in reducing risk in acute coronary syndromes.18 One mechanism could be that lower LDL also could imply lower levels of immune stimulatory modified LDL, which causes activation of DC and T cells from atherosclerotic plaques.10
We here report that statins, by a novel mechanism involving the microRNA (miRNA) let‐7c, repress human DC maturation induced by oxLDL, limit T‐cell activation, and promote an anti‐inflammatory cell response and induction of T regulatory cells. The implications of these findings are discussed.
 
Materials and Methods
Differentiation and Treatment of Monocyte‐Derived DCs
Peripheral blood mononuclear cells were isolated using the standard Ficoll‐Paque PLUS (GE Healthcare, Sweden). For monocyte isolation by adherence, 50×106 peripheral blood mononuclear cells were seeded per Petri dish (10‐cm diameter) in 10 mL RPMI/10% Fetal Calf serum, and allowed to adhere in a 5% CO2 incubator at 37°C for 2 hours. Nonadherent cells were removed and the adherent cells were carefully washed twice with culture medium. Recovered monocytes were >90% pure as assessed by CD14 labeling. Monocytes were differentiated to immature DCs during 7 days with 50 ng/mL human recombinant granulocyte‐macrophage colony‐stimulating factor and 25 ng/mL human recombinant interleukin (IL)‐4 in RPMI 1640 supplemented with 2 mmol/L glutamine, 10 mmol/L HEPES, and 1% penicillin/streptavidin. For statin treatment, an aliquot of immature DCs at day 5 were treated with 2 μmol/L atorvastatinor 5 μmol/L simvastatin (Sigma‐Aldrich, Germany) for 24 hours, then DCs were incubated with 2 μmol/L atorvastatinor 5 μmol/L simvastatin, in the presence or absence of 10 μg/mL oxLDL (Copper‐oxidized LDL from Source BioScience, UK) and/or 100 μmol/L mevalonate (Mev) (Sigma‐Aldrich, Germany) for another 24 hours. Cells were harvested and analyzed. Cell viability was >90%.
 
Plaque T‐Cell Isolation
Carotid endarterectomy specimens (atherosclerotic plaques) were from patients undergoing carotid endarterectomy at the Department of Surgery, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden. All patients had clinical symptoms of transitory ischemic attacks or minor stroke. All specimens contained advanced atherosclerotic lesions type IV.19 The plaque specimens were kept in RPMI‐medium and were transferred immediately to the laboratory for separation of cells. The study was approved by the local ethics committee of Karolinska Hospital, participating subjects gave informed content, institutional review board approval was obtained, and the study was conducted in accordance with the Helsinki Declaration.
The experimental procedure has been described in a recent publication.10 Plaque was rinsed intensively with phosphate‐buffered saline and medium RPMI‐1640 to reduce the risk of contamination. Mononuclear cell populations were isolated according to Grivel et al with modification.20 Briefly, the plaque was dissected into multiple blocks, and were digested with the enzyme mixture containing collagenase IV (1.25 mg/mL; Life Technologies Europe BV, Sweden), Liberase DL (25 μg/mL; Roche Applied Science, Sweden), and DNase I (0.2 mg/mL; Roche Applied Science) for 1.5 hours at 37°C. The released cells and tissue ghosts were strained through a 100‐μm Celltrics filter (Millipore AB, Sweden). The supernatant was collected for mononuclear cell isolation using the standard Ficoll‐Paque PLUS (GE Healthcare, Sweden). T cells were further purified by Dynabeads® Untouched™ Human T Cells (Life Technologies Europe BV,).
 
T Cell–DC Cocultures
Peripheral blood mononuclear cells were isolated by density gradient centrifugation on Ficoll‐Hypaque. CD4+ T cells were purified from peripheral blood mononuclear cells by negative selection using the untouched CD4+ T cell Isolation kit (Miltenyi Biotech, Sweden), according to the manufacturer's instructions.
T cell–DC cocultures were conducted in 96‐well flat‐bottom culture plates. DCs were generated as above, collected at day 7, extensively washed, and resuspended in RPMI/10% Fetal Calf serum. Two methods were employed to analyze the T‐cell proliferation: (1), carboxyfluorescein succinimidyl ester (CFSE) staining. 2×105 T cells prelabeled by CFSE (5 μmol/L) were then cocultured with autologous DCs in 200 μL of complete culture medium at 10:1 T:DC cells ratio. After 4 days, culture supernatant was frozen for cytokine analysis and cells were harvested to test the CFSE expression by flow cytometry. Cells were stained with anti‐CD4 Phycoerythrin‐conjugated (BD Biosciences, Sweden) for 20 minutes at 4°C. Results were expressed as percentage of proliferating CFSElow/CD4+ cells. (2), Bromodeoxyuridine incorporation assay: 2×105 T cells were cocultured with autologous DCs for 5 days in 200 μL of complete culture medium at 10:1 T:DC cells ratio. Bromodeoxyuridine (10 μmol/L) (Roche Diagnostics Scandinavia AB, Sweden) was present in the last 16 hours. The cells were fixed and processed according to the manual provided. Proliferative response was evaluated as optical density value.
T‐Cell Differentiation and Suppression
CD4+ T cells were depleted of CD45RO+ cells using anti‐CD45RO‐coupled magnetic beads and LD negative selection columns (Miltenyi Biotech, Sweden). In the purified cells the proportion of CD4+CD45RO−CD45RA+ was consistently >90%. 1×106 CD4+CD45RO−T cells were cultured with 1×105 autologous DCs in 1 mL of X‐vivo 15 medium (Biowhittaker, Sweden). After 6 days, recombinant human IL‐2 (20 U/mL) was added, and cells were expanded for an additional 7 days. Thirteen days after initiation of the culture, T cells were collected, washed, and analyzed for their functions. T cells stimulated with oxLDL‐treated DC referred to as T (DC [oxLDL]), and T cells stimulated with (atorvastatin [AVA]+oxLDL)‐treated DC referred to as T (DC [AVA+oxLDL]).
 
To test for the capacity of these T cells to suppress proliferation and/or cytokine production, autologous CD4+CD45RO− T cells prelabeled by CFSE (5 μmol/L) were then stimulated with mature DCs (10:1; 105T:104DC), in the absence or presence of T (DC), T (DC [oxLDL]), or T (DC [AVA+oxLDL]) cells (1:1 ratio) in a final volume of 200 μL of complete medium in 96‐well round‐bottom plates. Cells were cultured for 5 days and CFSE expression was tested by flow cytometry. Results were expressed as percentage of proliferating CFSElow/CD4+ cells.
 
Intracellular Staining of Cytokines
Intracellular cytokines were detected by flow cytometry. Briefly, T cells (1×106/mL) were stimulated with immobilized anti‐CD3 (1 μg/mL; OKT3, eBioscience) and tetradecanoylphorbol acetate (10 ng/mL; Sigma) for 6 hours in complete medium. Prior to the culture, the plates were centrifuged for 5 minutes at 800g. Three hours after activation, monensin (10 μg/mL; Sigma) was added. T cells were then collected, washed in phosphate‐buffered saline, and fixed with 2% formaldehyde. After fixation, T cells were permeabilized in phosphate‐buffered saline supplemented with 2% Fetal Calf serum and 0.5% saponin (Sigma). Permeabilized T cells were incubated with anti‐IL‐17, anti‐IL‐4, anti‐interferon‐γ, anti‐IL‐10, or anti‐FoxP3 monoclonal antibodies. All monoclonal antibodies were obtained from BD PharMingen. After washing, cells were analyzed using LSRII Fortessa™ cell analyzer (BD Biosciences, CA), and data were analyzed with Flowjo software. Quadrant markers were set accordingly to isotype‐matched controls.
 
Phospho‐Flow Cytometry
Dendritic cells were fixed with 500 μL BD Cytofix (BD Biosciences) at 37°C, 15 minutes, permeabilized with ice‐cold Perm Buffer III (BD Biosciences) for 30 minutes on ice. Cells were stained with Alexa Fluor® 647 or Alexa Fluor® 488 conjugated Mouse anti‐Akt (pS473), Alexa Fluor® 488 or PerCP‐Cy™5.5 conjugated Mouse anti‐MEK1 (pS298). Isotype controls were used to establish positive expression limits. After 60 minutes incubation, cells were analyzed on an LSRII Fortessa™ cell analyzer.
 
Enzyme‐Linked Immunosorbent Assay
The amounts of tumor necrosis factor‐alpha (TNF‐α), IL‐10, IL‐1β, TGF‐β, and IL‐6 in cell cultures were determined by enzyme‐linked immunosorbent assay. Culture supernatants of DCs were collected at day 7 after a 24‐hour treatment as indicated, and level of TNF‐α, IL‐10, IL‐1β, TGF‐β, and IL‐6 was measured according to the manufacturer's instructions (R&D Systems Europe Ltd, UK).
 
Quantitative Real‐Time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
Total RNA was isolated and cDNA was reversely transcribed using Superscript II (Gibco BRL) according to manufacturer's instructions. Real‐time quantitative polymerase chain reaction was performed for selected genes. We tested genes TBX21 (Hs00203436_m1), GATA3 (Hs00231122_m1), RORC (Hs01076122_m1), FOXP3 (Hs01085834_m1), HSP60 (Hs01102298_g1), HSP90 (Hs00743767_sH), (Hs00356629_g1), and PRDM1 (Hs00153357_m1; Applied Biosystems, CA). The expression level of the housekeeping gene GAPDH (Hs02758991_g1) was used to normalize for differences in input cDNA. Real‐time quantitative polymerase chain reaction was carried out using TaqMan gene expression presynthesized reagents and master mix (Applied Biosystems, CA) in Applied Biosystems 7500 Real‐Time PCR System. The expression ratio was calculated using the ΔΔCT method.
 
Micro RNA.
To detect miRNAs from cells, total RNA was isolated using Trizol Reagent (Invitrogen). MiRNA‐specific cDNA was generated with TaqMan MicroRNA RT kit (Applied Biosystems, CA). Primer sets for let‐7c (000379), miR‐155 (000479), miR‐146 (002163), miR‐17 (002308), and miR‐23b (000400) were from Applied Biosystems, CA. The polymerase chain reaction was directly monitored by the Applied Biosystems 7500 Real‐Time PCR System. U6 RNA was used as an endogenous control.
miRNA/Small Interference RNA Transfection and Functional Study
DCs were transfected with the miRNA inhibitors, let‐7c (MH12580), mimic control (MC12580) using Lipofectamine® RNAiMAX Transfection Reagent (Invitrogen) in a 20‐nmol/L concentration. oxLDL was added 6 hours after transfection, and cells were further incubated for 24 hours followed with functional study and RNA/protein analysis.
Statistical Analysis
Statistical significance was determined with 1‐way ANOVA. The statistical significance is based on Bonferroni corrected values. P‐value is presented for individual experiments (*P<0.05, **P<0.01). The sample sizes are for each condition (eg, untreated, oxLDL, AVA+oxLDL, etc) and not for the total number of data points.
Previous SectionNext Section
Results
oxLDL‐Induced Maturation of DCs Is Limited by Statin
The effect of different statins, atorvastatin and simvastatin, on the maturation of DCs was studied. Mevalonate was included in the treatment to test whether the effect of statin on DC maturation was mediated through the specific inhibition of 3‐hydroxy‐3‐methylglutaryl coenzyme A reductase. The expression of costimulatory molecules CD86, CD40, CD83, and HLA‐DR were upregulated in oxLDL‐treated DCs (Figures 1A and 2A). By treatment with atorvastatin or simvastatin, their upregulation induced by oxLDL was significantly repressed. Mevalonate abrogated the effect of statins on oxLDL‐induced DC maturation.
 
Figure 1.Dendritic cell (DC) maturation, proinflammatory cytokine production, and the subsequent T‐cell proliferation induced by oxidized low‐density lipoprotein (OxLDL) were suppressed by statins. DCs at day 6 were treated with 10 μg/mL oxLDLfor 24 hours. For atorvastatin treatment, an aliquot of DCs on day 5 were treated with 2 μmol/L atorvastatin (AVA) for 24 hours, then stimulated with 2 μmol/L atorvastatin in the presence or absence of 10 μg/mL oxLDL and/or 100 μmol/L mevalonate (Mev) for another 24 hours. A, The expression of CD80, CD86, CD83, and HLA‐DR on day 7 DCs was analyzed by flow cytometry. A representative of 10 independent experiments is shown. B, Cytokine production tested by ELISA. DC supernatants were collected at day 7. Results represent the mean concentration±SEM of 8 independent experiments. **P<0.01, DC+OxLDL vs DC; ##P<0.01, DC+AVA+oxLDL vs DC+OxLDL. C, T‐cell proliferation. After the indicated treatment, DCs were washed and cocultured in triplicate for 5 days with autologous T cells. BrdU (bromodeoxyuridine), 10 μmol/L, was present in the last 16 hours. Proliferative response was evaluated as OD value. Results show mean±SD (n=6). **P<0.01, DC+OxLDL vs DC; ##P<0.01, DC+AVA+oxLDL vs DC+OxLDL. IL indicates interleukin; TGF, transforming growth factor; OD, optical density; TNF, tumor necrosis factor.
 
Figure 2.Simvastatin suppressed oxidized low‐density lipoprotein (oxLDL)‐induced dendritic cell (DC) maturation, cytokine production, and the subsequent T‐cell proliferation. DCs at day 6 were treated with 10 μg/mL oxLDLfor 24 hours. An aliquot of DCs on day 5 were treated with 5 μmol/L simvastatin (Simva) for 24 hours, then stimulated with 5 μmol/L simvastatin in the presence or absence of 10 μg/mL oxLDL and/or 100 μmol/L mevalonate (Mev) for further 24 hours. A, The expression of CD80, CD86, CD83, and HLA‐DR on DCs were detected by flow cytometry. A representative of 4 independent experiments is shown. B, Cytokine production was tested by ELISA. Supernatants of DC were collected at day 7. Results represent the mean concentration±SD of 5 independent experiments. **P<0.01, DC+oxLDL vs DC; ##P<0.01, DC+Simva+oxLDL vs DC+oxLDL. C, T‐cell proliferation. After the indicated treatment, DCs were washed and cocultured in triplicate for 5 days with autologous T cells. BrdU (bromodeoxyuridine), 10 μmol/L, was present in the last 16 hours. Proliferative response was evaluated as OD value. Results show mean±SD (n=4). **P<0.01, DC+oxLDL vs DC; ##P<0.01, DC+Simva+oxLDL vs DC+oxLDL. AVA indicates atorvastatin; OD, optical density.
The expression of costimulatory molecules CD86, CD40, CD83, and HLA‐DR was upregulated in oxLDL‐treated DCs (Figures 1A and 2A). By treatment with atorvastatin or simvastatin, their upregulation induced by oxLDL was significantly repressed. Mevalonate abrogated the effect of statins on oxLDL‐induced DC maturation.
To characterize the impact of oxLDL on DC function, we analyzed the production of cytokines from DCs (Figure 1B). oxLDL induced a significantly increased secretion of TNF‐α (452±53 pg/mL versus 59±11 pg/mL, n=6, P<0.01), IL‐1β (515±61 pg/mL versus 49±9 pg/mL, n=6, P<0.01), IL‐6 (289±32 pg/mL versus 46±10 pg/mL, n=6, P<0.01), and TGF‐β (96±9 pg/mL versus 29±5 pg/mL, n=6, P<0.01). A low level of IL‐10 could be detected in supernatants of oxLDL‐treated DCs and immature DCs (32±5 pg/mL and 19±3 pg/mL, respectively). In contrast to oxLDL‐treated‐only DC cultures, atorvastatin inhibited the production of TNF‐α, IL‐1β, and IL‐6 but increased substantially secretion of IL‐10 (215±61 pg/mL) and TGF‐β (335±106 pg/mL) in the DC cultures (Figure 1B). Simvastatin showed a similar effect (Figure 2B).
T‐Cell Activation Stimulated by oxLDL‐Treated DC Is Suppressed by Statins
Mature DCs are of major importance for stimulation of naïve T cells, in order to test the effect of statin on T‐cell proliferation. DCs were thus treated with atorvastatin and/or oxLDL, and applied in DC–T‐cell coculture experiments. We demonstrate that oxLDL‐treated DCs stimulate T‐cell proliferation (Figure 1C). With treatment by atorvastatin, T‐cell proliferation induced by oxLDL‐treated DCs was significantly reduced (Figure 1C). Simvastatin treatment showed an effect similar to atorvastatin (Figure 2C).
 
Th1 and Th17 Polarization Induced by oxLDL‐Treated DCs Were Inhibited, While T Regulatory Cells Were Induced by Atorvastatin
Differentiation of naïve CD4+ T cells into different T‐cell subsets is driven by the lineage‐specifying transcription factors. Th1, Th2, Th17, and Treg subsets are driven by T‐bet/TBX21, GATA3, RORγt/RORC, and FOXP3, respectively. TBX21, GATA3, RORC, and FOXP3 gene expression was evaluated by real‐time polymerase chain reaction (Figure 3A). oxLDL‐treated DCs strongly induced TBX21 and RORC expression in naïve T‐cell populations. However, on pretreatment with statin, expression of TBX21 and RORC was inhibited while FoxP3 was strikingly induced.
 
Figure 3.Th1 and Th17 polarization induced by oxidized low‐density lipoprotein (oxLDL)‐treated dendritic cells (DCs) were inhibited, while T regulatory cells were induced by atorvastatin. A, T‐cell polarization‐related transcription factors. Quantitative PCR data represent mean±SD of 6 independent experiments. B, Intracellular staining of cytokine production in T cells. Naïve CD4+ T cells were cultured with oxLDL‐ or atorvastatin (AVA)+oxLDL–treated autologous DCs for 13 days. After stimulation, T cells were activated with anti‐CD3 monoclonal antibody and intracellular staining of cytokine production. Percentages of interferon‐γ (IFN‐γ)‐, interleukin (IL)‐17‐, IL‐10‐producing cells, and FoxP3‐positive cells in T (DC), T (DC[oxLDL]), or T (DC [AVA+oxLDL]) cells are presented. Figure depicts a representative experiment of 5. C, Frequency of T‐cell subsets is summarized. Results show mean±SD (n=5). D, T (DC [AVA+oxLDL]) cells suppressed primary T‐cell proliferation. T‐cell proliferation was measured by CFSEstaining. Naïve CD4+ T cells were stimulated with mature DCs alone or in the presence of T (DC), T (DC [oxLDL]), or T (DC [AVA+oxLDL]) cells at a 1:1 ratio. Results show a representative experiment of 4. **P<0.01, T (DC [oxLDL]) vs T (DC); ##P<0.01, T (DC [AVA+oxLDL]) vs T (DC [oxLDL]). CFSE indicates carboxyfluorescein succinimidyl ester; PCR, polymerase chain reaction.
A considerable proportion of T cells stimulated with oxLDL‐treated DCs produced interferon‐γ (23.3±8.5% versus 1.5±0.3%, n=5, P<0.01), whereas no significant induction of IL‐4‐producing cells could be detected. Interestingly, a small population of IL‐17‐producing T cells was also induced (15.5±3.6% versus 2.0±0.6%, n=5, P<0.01) (Figure 3B and 3C). This indicated that oxLDL might tune T cells to initiate both Th1 and Th17, but not Th2 polarization. A low level of IL‐10‐producing T cells was detected in cultures stimulated with oxLDL‐treated DCs or immature DCs (5.1±2.0% and 2.0±0.6%, respectively, n=5). In contrast to oxLDL‐only‐treated DC cultures, T cells obtained after stimulation with DC (AVA+oxLDL) contained a low proportion of interferon‐γ‐ and IL‐4‐producing cells (10.8±3.6% and 4.2±1.1%, respectively, n=5, P<0.01), but increased a significant proportion of IL‐10‐producing and FoxP3‐positive T cells (16.8±3.2% and 17.6±3.8%, respectively, n=5) (Figure 3B and 3C).
T (DC [AVA+oxLDL]) cells were tested for their ability to suppress autologous CD4+ T cells activated with mature DCs. Proliferation of naive CD4+ T cells stimulated with mature DCs was significantly reduced by addition of T (DC [AVA+oxLDL]) cells at a 1:1 ratio (Figure 3D). Thus, T cells generated with DC (AVA+oxLDL) suppress primary T‐cell responses.
miRNA let‐7c and PI3k/ERK Signaling Pathways Were Involved in the Effect of oxLDL and Statins
miRNAs that related to DC maturation and tolerogenicity were tested. Expression of miR155 and miR146 was induced by oxLDL (Figure 4A). Pretreatment with statin limited this induction but induced miR‐17 and miR‐23b that related to tolerogenicity. Interestingly, let‐7c was the most prominently induced by oxLDL but it was abolished by statin pretreatment.
 
Figure 4.MicroRNA (miRNA) let‐7c and PI3k/ERK signaling pathways were involved in the effect of oxidized low‐density lipoprotein (oxLDL) and statins. A, Expression of miRNAs in dendritic cells (DCs) was tested by quantitative reverse transcription polymerase chain reaction (qRT‐PCR). The value was normalized as fold change to that of nontreated DC samples. Results represent the mean±SEM of 7 experiments. *P<0.05, **P<0.01, DC+oxLDL vs DC; #P<0.05, ##P<0.01, DC+ atorvastatin (AVA)+oxLDL vs DC+oxLDL. B, Phosphorylation of Akt and ERK induced in oxLDL‐treated DCs were confined by AVA. OxLDL‐induced phosphorylation of Akt and ERK were tested by phospho‐flow using specific antibody anti‐Akt (pS473) and anti‐MEK1 (pS298). Results show 1 representative experiment of 5. LY294002 (PI3k inhibitor) and U0126 (MEK inhibitor) are used as control. C, Inhibition of let‐7c in DCs was tested by qRT‐PCR. DCs at day 6 were treated with 10 μg/mL oxLDL for 24 hours. For inhibition of let‐7c, inhibitor of miRNA let‐7c, mimic control was transfected with Lipofectamine® RNAiMAX (Invitrogen) in a 20 nmol/L concentration at day 6. oxLDL was added 6 hours after transfection, and cells were further incubated for 24 hours. The value was normalized as fold change to that of nontreated DC samples. Results represent the mean±SD of 4 experiments. **P<0.01, DC+oxLDL vs DC; ##P<0.01, DC+inhibitor+oxLDL vs DC+mimic+oxLDL. D, Downregulation of let‐7c restricted the phosphorylation of Akt and ERK in the oxLDL‐treated DC. One of 4 experiments is shown. E, Expression of heat shock proteins (HSPs) in DCs was tested by qRT‐PCR. Results represent the mean±SD of 4 experiments. *P<0.05, **P<0.01, DC+oxLDL vs DC; #P<0.05, ##P<0.01, DC+AVA+oxLDL vs DC+oxLDL. F, Expression of B lymphocyte–induced maturation protein‐1 (BLIMP1) in DCs was tested by qRT‐PCR showing the mean±SD of 4 experiments, and flow cytometry showing a representative of 4 experiments. **P<0.01, DC+oxLDL vs DC; ##P<0.01, DC+AVA+oxLDL vs DC+oxLDL. MFI indicates median fluorescence intensity.
Phosphorylation of Akt and extracellular signal‐regulated kinase (ERK) mitogen‐activated protein kinase (MAPK) were tested by phospho‐flow using specific antibody anti‐Akt (pS473) and anti‐MEK1 (pS298). Both were induced in oxLDL‐treated DCs and the effect was confined by atorvastatin (Figure 4B). Specific inhibitors of PI3k and MEK, LY294002 and U0126, respectively, were treated as positive control. Expression of let‐7c was strikingly downregulated by specific inhibitor, and miRNA mimics were administered as control (Figure 4C). Furthermore, downregulation of let‐7c restricted the phosphorylation of Akt and ERK in the oxLDL‐treated DC (Figure 4D).
In our recent article, we demonstrated that HSP is essential for oxLDL‐induced DC‐ and T‐cell activation, and we suggest that T cells recognize oxLDL‐induced HSP as antigens and thus that HSP (60) is a major immunological antigen related to oxLDL.10 Expression of HSP60 and HSP90 was upregulated but that of HSP27 was downregulated in oxLDL‐treated DCs. Atorvastatin treatment suppressed the expression of HSP60, whereas it significantly upregulated the HSP27 expression (2.31±0.75% versus 0.54±0.23%, n=4, P<0.01; Figure 4E).
 
Recently the transcriptional repressor B lymphocyte–induced maturation protein‐1 (BLIMP1) was implicated in DC activation with let‐7c.21 We therefore investigated the role of BLIMP1 in our oxLDL‐related systems. BLIMP1 expression in DCs was induced by oxLDL treatment; however, in the presence of statin the induction of BLIMP1 was dampened (Figure 4F).
miRNA let‐7c Was Essential to the oxLDL‐Mediated Effect on DC Maturation, Cytokine Production, and the Subsequent T‐Cell Proliferation
 
In comparison with the mimic control, inhibition of let‐7c decreased considerably the expression of CD86 and CD83 on DCs (Figure 5A). The production of TNF‐α, IL‐1β, and IL‐6 was limited but IL‐10 secretion was increased in the DC cultures (Figure 5B). In the subsequent T‐cell proliferation assay, inhibition of let‐7c significantly reduced T‐cell proliferation compared with that in mock‐treated cultures (0.38±0.14 versus 0.84±0.13, n=6, P<0.01; Figure 5C).
 
Figure 5.MicroRNA let‐7c mediated the effect of oxidized low‐density lipoprotein (oxLDL) on dendritic cell (DC) maturation, cytokine production, and T‐cell proliferation. A, let‐7c was involved in the DCmaturation. The expression of CD86 and CD83 were analyzed by flow cytometry. Results show 1 representative of 6 independent experiments. B, Cytokine production in DC cultures after let‐7c downregulation. DCsupernatants were collected at day 7, and tested by ELISA. Results represent the mean concentration±SEM of 6 independent experiments. **P<0.01, DC+OxLDL vs DC; ##P<0.01, DC+inhibitor+oxLDL vs DC+OxLDL. IL indicates interleukin; TGF, transforming growth factor; TNF, tumor necrosis factor. C, T‐cell proliferation. After the indicated treatment, DCs were washed and cocultured with autologous T cells in triplicates for 5 days. Bromodeoxyuridine (BrdU) 10 μmol/L was present in the last 16 hours. Proliferative response was evaluated as OD value. Results show mean±SD of 6 independent experiments. **P<0.01, DC+oxLDL vs DC; ##P<0.01, DC+inhibitor+oxLDL vs DC+mimic+oxLDL. OD indicates optical density.
 
Statin Suppressed the oxLDL‐Induced DC Maturation, Proinflammatory Cytokine Production, and Subsequent T‐Cell Proliferation Derived From Patients
DCs were generated from peripheral blood monocytes of patients who underwent carotid endarterectomy with higher basal expression of CD86 and CD83 on DCs, and they were further enhanced by oxLDL stimulation. Pretreatment with statin repressed the induction (Figure 6A). We analyzed the cytokine production from DCs. Patient DCs had a higher basal level of TNF‐α, IL‐6, and IL‐10. oxLDL induced production of TNF‐α, IL‐1β, IL‐6, and TGF‐β. However, atorvastatin inhibited this induction but promoted secretion of IL‐10 and TGF‐β (335±106 pg/mL) (Figure 6B).
View larger version:In this page In a new window
Download as PowerPoint Slide
Figure 6.Dendritic cell (DC) maturation, proinflammatory cytokine production, and the subsequent T‐cell proliferation from plaque patients induced by oxidized low‐density lipoprotein (oxLDL) were suppressed by statins. DCs were generated from peripheral blood monocytes of patients who underwent carotid endarterectomy. The same protocol was used as that for DCs of normal donors. Briefly, DCs at day 6 were treated with 10 μg/mL oxLDL for 24 hours. An aliquot of DCs at day 5 were treated with 2 μmol/L atorvastatin for 24 hours, and continued with 2 μmol/L atorvastatin in the presence or absence of 10 μg/mL oxLDL for an additional 24 hours. A, The expression of CD80, CD86, CD83 and HLA‐DR was tested on day 7 DCs derived from patient blood. Figure depicts the expression of CD86 and CD83 tested by flow cytometry. A representative of 6 independent experiments is shown. B, Cytokine production in DC cultures derived from patient blood. Culture supernatants were collected after 24 hours treatment. Cytokine level was determined by ELISA. Results represent the mean±SD from 6 independent experiments. IL indicates interleukin; TGF, transforming growth factor; TNF, tumor necrosis factor. C, Percentage of CD4, CD8, CD45RO, CD45RA, CD25, and CD69/71 positive cells in plaque T cells are presented. Results represent the mean±SDgenerated from 5 plaques. Plaque mononuclear cells were isolated from single cell populations using the standard Ficoll‐Paque PLUS, and followed by T‐cell purification using Dynabeads® Untouched™ Human T Cells. D, Plaque T‐cell proliferation induced by oxLDL‐treated DC was suppressed by atorvastatin (AVA). After the indicated treatment for 24 hours, DCs derived from patient peripheral blood monocyte were washed and cocultured with autologous plaque T cells in triplicates for 5 days. Bromodeoxyuridine (BrdU) was present in the last 16 hours. **P<0.01, DC+oxLDL vs DC and DC+AVA+oxLDL. ##P<0.01, DC+ (AVA)+oxLDL vs DC+oxLDL.
 
Furthermore, we studied the human plaque T‐cell response to autologous oxLDL‐treated DCs. T cells were isolated from carotid atherosclerotic plaques, and phenotype and activation status of T cells were analyzed by flow cytometry (Figure 6C). CD4 T cells were major populations and constituted 58±9% of T cells. Naive (CD45RA positive) and memory (CD45RO positive) T cells were 21±5% and 73±11%, respectively. We tested the expression of activation markers CD25, as well as CD71. There were 30±11% and 9±6% of T cells expressing CD25 and CD71, respectively. We demonstrated that oxLDL‐treated DCs, which were generated from patient peripheral blood monocytes, stimulated autologous plaque T‐cell proliferation. The induced plaque T‐cell proliferation was abrogated by atorvastatin treatment (Figure 6D).
Inhibition of let‐7c in DCs Abrogated the Plaque T‐Cell Proliferation
 
We tested the expression of let‐7c in DCs that derived from patient peripheral blood monocytes. Basal level of let‐7c in patient DCs had higher expression. The expression was induced by oxLDL and pretreatment with statin limited this induction (Figure 7A). We demonstrated that oxLDL‐treated DCs, which were generated from patient peripheral blood monocytes, stimulated autologous plaque T‐cell proliferation. The induced plaque T‐cell proliferation was abrogated by atorvastatin treatment. Downregulation of let‐7c by specific inhibitor in the oxLDL‐treated DCs abrogated T‐cell proliferation (Figure 7B).
 
Figure 7.Downregulation of let‐7c in dendritic cells (DCs) abrogated the plaque T‐cell proliferation. A, Expression of let‐7c in patient DCs was tested by quantitative reverse transcription polymerase chain reaction, with normal dendritic cell (DC) samples as controls. The value was normalized as fold change to that of nontreated normal DC samples. Results represent the mean±SD of 4 experiments. **P<0.01, DC+ oxidized low‐density lipoprotein (oxLDL) vs DC; ##P<0.01, DC+ atorvastatin (AVA)+oxLDL vs DC+oxLDL. B, Downregulation of let‐7c abrogated the plaque T‐cell proliferation. After downregulation of let‐7c, oxLDL‐treated DCs were washed and cocultured in triplicates for 5 days with autologous plaque T cells. Bromodeoxyuridine (BrdU) was present in the last 16 hours and proliferative response was evaluated as OD value. **P<0.01 compared to that of mock‐treated samples. OD indicates optical density.
 
Discussion
We here report that OxLDL induces T‐cell activation as determined by proliferation, through DCs from the same donor, and from both blood and atherosclerotic plaques. Furthermore, OxLDL induced DC activation with expression of CD86, and other markers including CD83, CD40, HLA‐DR, CCR2, and CX3CR1. These findings confirm and extend previous reports.10, 22, 23
These effects of oxLDL on DC‐mediated proliferation of T cells were abolished by atorvastatin and simvastatin. There are now several other statins in use, since the discovery of the first one, which is a product of yeast as penicillin. From an evolutionary point of view this could represent a defense against bacteria, in the case of statins possibly inhibition of build‐up of bacterial cell walls.24 Even though our findings indicate common effects of atorvastatin and simvastatin, we cannot exclude the possibility that other statins differ in some respect in relation to T‐cell activation as described herein, but we focus on atorvastatin, being one of the most commonly used statins.
Modification including oxidized LDL is most likely a major antigen and pro‐inflammatory compound in the plaques.2, 10, 25 Our finding that oxLDL‐induced DC‐mediated activation of T cells from vulnerable atherosclerotic plaques is inhibited by statins could thus represent a novel specific immunomodulatory mechanism, unrelated to LDL‐lowering. The benefits of statins in patients with CVD could be at least partly caused by mechanisms described herein. This is not least the case in coronary artery disease, where inflammation and immune activation is common and plaques typically are vulnerable. Even though the situation in stroke is more complex, emerging evidence points to a role in ameliorating inflammation and stabilizing plaque in carotid arteries (the origin of T cells from plaque tested herein).26 Such an effect is in line with recent imaging studies, where statins decrease inflammation in atherosclerotic plaques.27, 28
Statins, including atorvastatin and simvastatin, exert their blood lipid–lowering effect by inhibition of 3‐hydroxy‐3‐methylglutaryl coenzyme A reductase, which is a pivotal step in the production of mevalonate, which is a precursor of cholesterol. Mevalonate reverts the effects on statin‐induced inhibition of OxLDL‐induced DC‐mediated activation of T cells, thus indicating specificity of the effects described herein.
HSP60 was originally reported by Wick and coworkers to be atherogenic, and immunization with HSP60 promotes atherosclerosis in animal models. An interesting possibility is that stress to the arterial wall, for example, at sites exposed to stress as in hypertension, the induced HSP could promote atherosclerosis through cross‐reactivity with bacterial HSPs.29 We reported that oxLDL induces HSP60 in monocytes30 and that HSP60 could be of major importance in oxLDL‐induced DC‐mediated T‐cell activation.10Also, HSP90 may be proatherogenic,31, though it appears to be less studied than HSP60. Furthermore, HSP90 also plays a role in oxLDL‐induced activation of T cells from atherosclerotic plaques.10 HSP27 may, on the other hand, have atheroprotective properties.32 We here report that atorvastatin restores the proatherogenic HSP profile induced by OxLDL, adding yet another immunological mechanism by which statins could modulate immune reactions pivotal to atherosclerosis and CVD.
In line with our previous report,10 DC exposed to oxLDL promoted a pro‐inflammatory T‐cell profile with development of Th1 and Th17 cells. The role of IL‐17 (from Th17 cells) at different stages of atherosclerosis development has been discussed.33, 34, 35 It appears that in human atherosclerosis, the Th17 phenotype36 and, in our previous studies, a Th1 type of cytokine profile is dominant in advanced atherosclerotic plaques,1 a finding that has been reported in recent studies in vulnerable human plaques.37 Of note, human plaque rupture (leading to CVD) is known to be difficult to mimic in mouse models.38
We also report that when T cells are activated by OxLDL through DC and then cocultured with naive T cells in the presence of matured DC, both types of T cells were activated to proliferate, indicating a synergy effect, which could be mediated by pro‐inflammatory cytokines, in addition to specific T‐cell activation.
 
Furthermore, oxLDL‐induced DC‐mediated T‐cell polarization, in the form of Th1 cytokines, was reversed by atorvastatin, instead promoting T regulatory cells and thus a different type of T‐cell activation. Regulatory T cells are of major importance in regulation of T‐cell immune responses. They suppress pro‐inflammatory T‐cell effector functions, and an imbalance with decreased proportion of T regulatory cells may promote atherosclerosis (and also autoimmune diseases such as systemic lupus erythematosus). T regulatory cells may also have other beneficial effects in the context of atherosclerosis and its complications including inhibition of foam cell formation, and induction of anti‐inflammatory macrophages. Therefore, increasing T regulatory cells has been discussed as a potential therapy in atherosclerosis and CVD.40
Interestingly, immune modulatory properties of statins are also reported to include inhibition of Th17‐related T‐cell reactions and induction of T regulatory cells. Experimental evidence supports a potential role in autoimmune disease, for this reason. However, even though there are now many studies in different autoimmune diseases where statins have been used, evidence of an effect on these conditions by statins is insufficient.41 Previous findings also indicate that statins can inhibit MHC class II interaction with antigen.
 
Another central finding herein is that we report for the first time both that oxLDL specifically induces the miRNA Let‐7c in DC and that this novel effect is abolished by atorvastatin. Furthermore, atorvastatin constrained the dysregulated upregulation of pAkt and pERK in DCs induced by oxLDL. ERK and the PI3K‐Akt signaling pathway were downstream of the effect of atorvastatin, since treatment with an ERK inhibitor or a PI3K inhibitor during DC maturation could directly induce CD4+CD25+ Foxp3+ T reg. Downregulation of let‐7c in DCs abrogated the plaque T‐cell proliferation, thus indicating that Let‐7c is pivotal for oxLDL‐induced DC‐mediated T‐cell activation through DC and for the effects of atorvastatin.
Our findings are in line with a recent study using a mouse model where let7c is involved in the activation of DC. Furthermore, it was demonstrated that increased BLIPM1 expression promotes DC maturation and increases let7c expression.21 In line with these findings, we here report that BLIMP1 expression is induced by oxLDL but in the presence of statin the induction was dampened. The role of BLIMP1 in relation to let7‐c thus deserves further study.
Let‐7 was one of the first miRNAs that was initially discovered in the nematode Caenorhabditis elegans. The let‐7 family has several roles, all of which are not fully known.
 
The expression of the let‐7 family is required for developmental timing and tumor suppressor function, but must be suppressed for the self‐renewal of stem cells. This implies that a careful control of the expression of this miRNA is essential. Let‐7 expression is especially high during embryogenesis and brain development.43 Let‐7 miRNAs are evolutionarily conserved and present in many animal species, but not in plants, and could play an important role as a regulator of gene expression. Still, much of Let‐7 functions are not known in humans.43 It is thus not clear what physiological significance the specific oxLDL induction could have for pathophysiology in plaques and for atherosclerosis, CVD, and other conditions in general. Still it is interesting to note that in our previous report, oxLDL was reported to induce differentiation of a monocytic tumor cell line in addition to monocytes from healthy donors.44
However, this finding could have implications for statins in general. Let‐7c is downregulated and is characterized by low expression (and poorer survival) in many tumors.45 The possibility that downregulation of Let‐7c by statins could pose a risk should be considered.
 
Whether statin use is associated with or even causatively influences the risk of cancer has been much debated, and is beyond the topic of the present study. However, there appears to be no clear general evidence of an increased risk of cancer among statin‐treated individuals, though it cannot be excluded that subgroups of cancer are influenced in different ways by statins. Inflammation per se could be a risk factor in some forms of cancer.46, 47, 48
Even though statins are still debated, most experts agree that they are beneficial for secondary prevention after coronary artery disease. They are also widely used among patients with known risk factors, as supported by clinical evidence. The beneficial effects for women and the elderly is more debated. In general, there are also critical voices in relation to statin treatment. However, this whole discussion is beyond the scope of the present study.49
Statin's inhibition of the mevalonate pathway and its isoprenoid formation are believed to be the underlying cause of much of the pleiotropic effects described for statins, since prenylation of protein is an important step in intracellular signaling.16 In the present study, it is not clear if this is the underlying effect, though it is downstream of mevalonate formation.
Taken together, our data indicate that OxLDL activates human T cells through DCs and that this effect was abolished by a statin, atorvastatin, and also by simvastatin, though the focus was on the former. A specific mechanism where Let‐7c plays a role was described. Our findings could provide novel explanations for the effects of statins on CVD.
 
Sources of Funding
This work was supported by the Swedish Heart Lung Foundation, the Swedish Research Council, the Stockholm County (ALF), the King Gustav V 80th Birthday Fund, Swedish Association against Rheumatism, Vinnova, AFA, and Torsten Söderberg′s Foundation. This work was also supported by the 6th Framework Program of the European Union (grant LSHM‐CT‐2006‐037227 CVDIMMUNE) with Frostegård as coordinator. The funders had no role in study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.
 
 
References
↵ Frostegard J, Ulfgren AK, Nyberg P, Hedin U, Swedenborg J, Andersson U, HanssonGK. Cytokine expression in advanced human atherosclerotic plaques: dominance of pro‐inflammatory (Th1) and macrophage‐stimulating cytokines. Atherosclerosis. 1999;145:33–43.
CrossRefMedline
↵ Frostegard J. Immunity, atherosclerosis and cardiovascular disease. BMC Med. 2013;11:117.
CrossRefMedline
↵ Zhou X, Nicoletti A, Elhage R, Hansson GK. Transfer of CD4(+) T cells aggravates atherosclerosis in immunodeficient apolipoprotein E knockout mice. Circulation. 2000;102:2919–2922.
Abstract/FREE Full Text
↵ Gojova A, Brun V, Esposito B, Cottrez F, Gourdy P, Ardouin P, Tedgui A, Mallat Z, Groux H. Specific abrogation of transforming growth factor‐beta signaling in T cells alters atherosclerotic lesion size and composition in mice. Blood. 2003;102:4052–4058.
Abstract/FREE Full Text
↵ Kolbus D, Ljungcrantz I, Andersson L, Hedblad B, Fredrikson GN, Bjorkbacka H, Nilsson J. Association between CD8+ T‐cell subsets and cardiovascular disease. J Intern Med. 2013;274:41–51.
CrossRefMedline
↵ Millonig G, Niederegger H, Rabl W, Hochleitner BW, Hoefer D, Romani N, Wick G. Network of vascular‐associated dendritic cells in intima of healthy young individuals. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:503–508.
Abstract/FREE Full Text
↵ Yilmaz A, Lochno M, Traeg F, Cicha I, Reiss C, Stumpf C, Raaz D, Anger T, Amann K, Probst T, Ludwig J, Daniel WG, Garlichs CD. Emergence of dendritic cells in rupture‐prone regions of vulnerable carotid plaques. Atherosclerosis. 2004;176:101–110.
CrossRefMedline
↵ Liu P, Yu YR, Spencer JA, Johnson AE, Vallanat CT, Fong AM, Patterson C, Patel DD. CX3CR1 deficiency impairs dendritic cell accumulation in arterial intima and reduces atherosclerotic burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:243–250.
Abstract/FREE Full Text
↵ Bobryshev YV, Watanabe T. Ultrastructural evidence for association of vascular dendritic cells with T‐lymphocytes and with B‐cells in human atherosclerosis. J Submicrosc Cytol Pathol. 1997;29:209–221.
Medline
↵ Liu A, Ming JY, Fiskesund R, Ninio E, Karabina SA, Bergmark C, Frostegard AG, Frostegard J. Induction of dendritic cell‐mediated T‐cell activation by modified but not native low‐density lipoprotein in humans and inhibition by annexin a5: involvement of heat shock proteins. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35:197–205.
Abstract/FREE Full Text
↵ Istvan ES, Deisenhofer J. Structural mechanism for statin inhibition of HMG‐CoA reductase. Science. 2001;292:1160–1164.
Abstract/FREE Full Text
↵ Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1301–1307.
CrossRefMedline
↵ Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer W, Gotto AM Jr.. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA. 1998;279:1615–1622.
CrossRefMedline
↵ Kang S, Wu Y, Li X. Effects of statin therapy on the progression of carotid atherosclerosis: a systematic review and meta‐analysis. Atherosclerosis. 2004;177:433–442.
CrossRefMedline
↵ Ridker PM. Moving beyond JUPITER: will inhibiting inflammation reduce vascular event rates? Curr Atheroscler Rep. 2013;15:295.
CrossRefMedline
↵ Tousoulis D, Psarros C, Demosthenous M, Patel R, Antoniades C, Stefanadis C. Innate and adaptive inflammation as a therapeutic target in vascular disease: the emerging role of statins. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2491–2502.
FREE Full Text
↵ Wang CY, Liu PY, Liao JK. Pleiotropic effects of statin therapy: molecular mechanisms and clinical results. Trends Mol Med. 2008;14:37–44.
CrossRefMedline
↵ Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, BohulaEA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; Investigators I‐I . Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397.
CrossRefMedline
↵ Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull W, Rosenfeld ME, Schwartz CJ, Wagner WD, Wissler RW. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis: a report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995;92:1355–1374.
Abstract/FREE Full Text
↵ Grivel J‐C, Ivanova O, Pinegina N, Blank PS, Shpektor A, Margolis LB, Vasilieva E. Activation of T lymphocytes in atherosclerotic plaques. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011;31:2929–2937.
Abstract/FREE Full Text
↵ Kim SJ, Gregersen PK, Diamond B. Regulation of dendritic cell activation by microRNA let‐7c and BLIMP1. J Clin Invest. 2013;123:823–833.
Medline
↵ Perrin‐Cocon L, Coutant F, Agaugue S, Deforges S, Andre P, Lotteau V. Oxidized low‐density lipoprotein promotes mature dendritic cell transition from differentiating monocyte. J Immunol. 2001;167:3785–3791.
Abstract/FREE Full Text
↵ Atout R, Karabina SA, Dollet S, Carreras M, Payre C, Andre P, Lambeau G, Lotteau V, Ninio E, Perrin‐Cocon L. Human group X secreted phospholipase A2 induces dendritic cell maturation through lipoprotein‐dependent and ‐independent mechanisms. Atherosclerosis. 2012;222:367–374.
CrossRefMedline
↵ Tobert JA. Lovastatin and beyond: the history of the HMG‐CoA reductase inhibitors. Nat Rev Drug Discov. 2003;2:517–526.
CrossRefMedline
↵ Frostegard J, Wu R, Giscombe R, Holm G, Lefvert AK, Nilsson J. Induction of T‐cell activation by oxidized low density lipoprotein. Arterioscler Thromb. 1992;12:461–467.
Abstract/FREE Full Text
↵ Artom N, Montecucco F, Dallegri F, Pende A. Carotid atherosclerotic plaque stenosis: the stabilizing role of statins. Eur J Clin Invest. 2014;44:1122–1134.
CrossRefMedline
↵ Tahara N, Kai H, Ishibashi M, Nakaura H, Kaida H, Baba K, Hayabuchi N, Imaizumi T. Simvastatin attenuates plaque inflammation: evaluation by fluorodeoxyglucose positron emission tomography. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1825–1831.
FREE Full Text
↵ Tawakol A, Fayad ZA, Mogg R, Alon A, Klimas MT, Dansky H, Subramanian SS, Abdelbaky A, Rudd JH, Farkouh ME, Nunes IO, Beals CR, Shankar SS. Intensification of statin therapy results in a rapid reduction in atherosclerotic inflammation: results of a multicenter fluorodeoxyglucose‐positron emission tomography/computed tomography feasibility study. J Am Coll Cardiol. 2013;62:909–917.
FREE Full Text
↵ Xu Q, Dietrich H, Steiner HJ, Gown AM, Schoel B, Mikuz G, Kaufmann SH, Wick G. Induction of arteriosclerosis in normocholesterolemic rabbits by immunization with heat shock protein 65. Arterioscler Thromb. 1992;12:789–799.
Abstract/FREE Full Text
↵ Frostegard J, Kjellman B, Gidlund M, Andersson B, Jindal S, Kiessling R. Induction of heat shock protein in monocytic cells by oxidized low density lipoprotein. Atherosclerosis. 1996;121:93–103.
CrossRefMedline
↵ Madrigal‐Matute J, Lopez‐Franco O, Blanco‐Colio LM, Munoz‐Garcia B, Ramos‐Mozo P, Ortega L, Egido J, Martin‐Ventura JL. Heat shock protein 90 inhibitors attenuate inflammatory responses in atherosclerosis. Cardiovasc Res. 2010;86:330–337.
Abstract/FREE Full Text
↵ Martin‐Ventura JL, Nicolas V, Houard X, Blanco‐Colio LM, Leclercq A, Egido J, Vranckx R, Michel JB, Meilhac O. Biological significance of decreased HSP27 in human atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:1337–1343.
Abstract/FREE Full Text
↵ Lim H, Kim YU, Sun H, Lee JH, Reynolds JM, Hanabuchi S, Wu H, Teng BB, Chung Y. Proatherogenic conditions promote autoimmune T helper 17 cell responses in vivo. Immunity. 2014;40:153–165.
CrossRefMedline
↵ Erbel C, Chen L, Bea F, Wangler S, Celik S, Lasitschka F, Wang Y, Bockler D, KatusHA, Dengler TJ. Inhibition of IL‐17A attenuates atherosclerotic lesion development in apoE‐deficient mice. J Immunol. 2009;183:8167–8175.
Abstract/FREE Full Text
↵ Gistera A, Robertson AK, Andersson J, Ketelhuth DF, Ovchinnikova O, Nilsson SK, Lundberg AM, Li MO, Flavell RA, Hansson GK. Transforming growth factor‐beta signaling in T cells promotes stabilization of atherosclerotic plaques through an interleukin‐17‐dependent pathway. Sci Transl Med. 2013;5:196ra100.
Abstract/FREE Full Text
↵ Liu Z, Lu F, Pan H, Zhao Y, Wang S, Sun S, Li J, Hu X, Wang L. Correlation of peripheral Th17 cells and Th17‐associated cytokines to the severity of carotid artery plaque and its clinical implication. Atherosclerosis. 2012;221:232–241.
CrossRefMedline
↵ Erbel C, Dengler TJ, Wangler S, Lasitschka F, Bea F, Wambsganss N, Hakimi M, Bockler D, Katus HA, Gleissner CA. Expression of IL‐17A in human atherosclerotic lesions is associated with increased inflammation and plaque vulnerability. Basic Res Cardiol. 2011;106:125–134.
CrossRefMedline
↵ Campbell IC, Weiss D, Suever JD, Virmani R, Veneziani A, Vito RP, Oshinski JN, Taylor WR. Biomechanical modeling and morphology analysis indicates plaque rupture due to mechanical failure unlikely in atherosclerosis‐prone mice. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012;304:H473–H486.
Medline
↵ Fei GZ, Huang YH, Swedenborg J, Frostegard J. Oxidised LDL modulates immune‐activation by an IL‐12 dependent mechanism. Atherosclerosis. 2003;169:77–85.
CrossRefMedline
↵ Foks AC, Lichtman AH, Kuiper J. Treating atherosclerosis with regulatory T cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35:280–287.
Abstract/FREE Full Text
↵ Ulivieri C, Baldari CT. Statins: from cholesterol‐lowering drugs to novel immunomodulators for the treatment of Th17‐mediated autoimmune diseases. Pharmacol Res. 2014;88:41–52.
CrossRefMedline
↵ Ghittoni R, Napolitani G, Benati D, Ulivieri C, Patrussi L, Laghi Pasini F, LanzavecchiaA, Baldari CT. Simvastatin inhibits the MHC class II pathway of antigen presentation by impairing Ras superfamily GTPases. Eur J Immunol. 2006;36:2885–2893.
CrossRefMedline
↵ Lee H, Han S, Kwon CS, Lee D. Biogenesis and regulation of the let‐7 miRNAs and their functional implications. Protein Cell. 2016;7:100–113.
CrossRefMedline
↵ Frostegard J, Nilsson J, Haegerstrand A, Hamsten A, Wigzell H, Gidlund M. Oxidized low density lipoprotein induces differentiation and adhesion of human monocytes and the monocytic cell line U937. Proc Natl Acad Sci USA. 1990;87:904–908.
Abstract/FREE Full Text
↵ Nair VS, Maeda LS, Ioannidis JP. Clinical outcome prediction by microRNAs in human cancer: a systematic review. J Natl Cancer Inst. 2012;104:528–540.
Abstract/FREE Full Text
↵ Tan P, Wei S, Tang Z, Gao L, Zhang C, Nie P, Yang L, Wei Q. LDL‐lowering therapy and the risk of prostate cancer: a meta‐analysis of 6 randomized controlled trials and 36 observational studies. Sci Rep. 2016;6:24521.
CrossRefMedline
↵ Boudreau DM, Yu O, Johnson J. Statin use and cancer risk: a comprehensive review. Expert Opin Drug Saf. 2010;9:603–621.
CrossRefMedline
↵ Zhong S, Zhang X, Chen L, Ma T, Tang J, Zhao J. Statin use and mortality in cancer patients: systematic review and meta‐analysis of observational studies. Cancer Treat Rev. 2015;41:554–567.
CrossRefMedline
↵ Stone NJ, Turin A, Spitz JA, Valle CW, Kazmi S. Statin therapy across the lifespan: evidence in major age groups. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016;14:341–366.
CrossRefMedline

VÄLKOMMEN TILL DIABETESFORUM 2017

Diabetesforum hålls den 27-28 april 2017 på Stockholm Waterfront Congress Centre. Det här är årets stora mötesplats för alla som har intressen i diabetes och diabetesvård i Sverige.

Alla medlemmar i de organiserande föreningarna, patienter, ämbetsmän, beslutsfattare, vårdpersonal, forskare och andra intresserade inom den svenska diabetessfären hälsas varmt välkomna till två givande dagar!

Nationella Diabetesteamet (NDT) är återigen arrangör för Diabetesforum. NDT är ett samarbetsorgan för Svenska Diabetesförbundet, Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och diabetes, Dietisternas Riksförbund, Svensk Förening för Diabetologi och Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård.

I NDT har vi sedan flera år, ett gott och konstruktivt samarbete i många frågor.

Vi hoppas att du ska finna programmet mångsidigt, intressant och lockande och att du vill deltaga och dela med dig av dina erfarenheter under dessa spännande dagar i Stockholm.

Varmt Välkommen!

Mona Landin Olsson
Ordförande SFD
Projektansvarig Diabetesforum 2017
Fredrik Löndahl
Ordförande SDF
Anna Olivecrona
Ordförande BDFs delförening
Ingela Bredenberg
Ordförande SFSD 
Gunilla Willsteen
Ordförande DRFs referensgrupp diabetes
 

Dags att anmäla dig till Diabetesforum 2017

Som du säkert redan känner till är det snart dags för Diabetesforum. Missa inte chansen att delta i Sveriges största konferens inom Diabetesområdet. 


Fram till 31 Oktober bokar du du din plats till extra förmånligt Early Bird pris.

Datum: torsdag 27 - fredag 28 april 2017 
Plats: Stockholm Waterfront Congress Centre karta

Läs mer och anmäl dig här

Vi ser fram emot att se dig på Diabetesforum.

Nationella Diabetesteamet

Har du frågor är du välkommen att kontakta oss på 
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. eller telefon 08-610 07 42

VÅRDFOKUS NR 10, 2016-10
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 

"Håll koll på dina egna värderingar"

Nouha Saleh Stattin. VF 10-16
Nouha Saleh Stattin utsågs tidigare i år till Årets diabetessjuksköterska 2015, prisad för att se och lyfta varje individ, patienter såväl som kolleger. Foto: Alexander Donka

Lyhörd. Mötet mellan sjukvården och patienter med andra kulturer och språk engagerar diabetessjuksköterskan Nouha Saleh Stattin. 


Det har det gjort sedan hon kom hit 1989, då hon lämnade krigets Beirut och åkte till Sverige för att doktorera i ämnet. Så hon vet vad det handlar om, att vara ny i ett land.

I vården måste man ta hänsyn till den kultur en person kommer ifrån. Samtidigt får det inte stå i vägen för individen, det är grunden i hennes resonemang. Och den balansen är det väsentligt att sjukvården klarar av, anser hon. 



— Det viktiga är att ta reda på hur personen tänker kring sin sjukdom oavsett ursprung, patienten är den största källan till kunskap. Jag måste också vara medveten om mina egna värderingar och om att de påverkar hur jag uppfattar patienten, säger hon, benägen att alltid förhålla sig vidöppen.


Att ta de där extra minuterna för att fråga, lyssna och förstå, är något hon återkommer till. Hellre låta rutiner och dokumentation stryka på foten någon gång ibland.



Vid Akademiskt primärvårdscentrum i Huddinge skräddarsyr hon, tillsammans med sina kolleger, diabetesutbildningar för sjukvårdspersonal vid vårdcentraler i Stockholms läns landsting. För hennes del handlar det framför allt om vård och bemötande av patienter från andra delar av världen. 


Stresspåslag är en välkänd riskfaktor för diabetes. Personer med rötter i Mellanöstern har redan större risk att få typ 2-diabetes än de med svenska rötter och själva migrationen innebär stress, påpekar hon. 

— Det upptäcks många med diabetes bland flyktingarna. Men för dem är sällan sjukdomen det viktigaste, det är så mycket annat som har högre prioritet. De har överlevt, nu ska de hitta bostad, barnen ska gå i skolan och de upptäcker språket och alla skillnader. 


Därför vill patienten kanske prata om helt andra saker än sin diabetes i mötet med diabetessjuksköterskan, kanske om själva flykten. Det handlar återigen om de där extra minuterna. Våga fråga, uppmanar Nouha Saleh Stattin sjuksköterskorna hon utbildar.


— De flesta vill berätta om sig själva. När man är personlig får man tillbaka lite av sin identitet, något man tappar som patient. Som flykting har man redan tappat en stor del och det är viktigt att inte förlora ännu mer av sig själv. 



Nouha Saleh Stattin håller även grupputbildningar om typ 2-diabetes med arabisktalande patienter, där hon utgår ifrån vad de säger att de vill lära sig. Hon varnar för att fastna i långa monologer och powerpoint, själv föredrar hon ofta blädderblocket som pedagogiskt verktyg. 


Just nu tar hon fram ett kulturanpassat material för arabisktalande och en handledarmanual. Första delen har mycket bilder för analfabeter och lågutbildade. I stället för att genera med 
frågan om någon har svårt att läsa rekommenderar hon att man använder sin intuition. Om människor kan läsa eller inte märks nästan på hur de tar i de papper de får, tycker hon. 



Hon har lagt märke till att vårdpersonal oroar sig för att få en rasiststämpel om de inte gör som patienterna ber dem, exempelvis att inte skriva ut så många blodsockerstickor som patienten vill ha inför en resa till hemlandet.


— Men då ska man stå på sig och tala om att det inte är rasism utan att man bara följer reglerna. Det handlar om att ha respekt för patienter och traditioner, men vi måste också få respekt tillbaka

 
 

 The guidance comes as the Centers for Medicare and Medicaid Services and Centers for Disease Control and Prevention revealed concerns related to the possibility that blood glucose meters can transmit bloodborne pathogens if these devices are contaminated with blood specimens and shared between users without effective cleaning, disinfecting and appropriate infection control measures.

Nyhetsinfo

 

 

 From www.raps.org

www red DiabetologNytt

 

 

 

 

FDA says the guidance was necessary as it has become increasingly clear that these different use settings have distinct intended use populations with unique characteristics that can impact device design specifications, and that manufacturers should take these unique characteristics into account when designing their devices. 

The guidance comes as the Centers for Medicare and Medicaid Services and Centers for Disease Control and Prevention revealed concerns related to the possibility that blood glucose meters can transmit bloodborne pathogens if these devices are contaminated with blood specimens and shared between users without effective cleaning, disinfecting and appropriate infection control measures.

Both guidance documents, "Blood Glucose Monitoring Test Systems for Prescription Point-of-Care Use" and "Self-Monitoring Blood Glucose Test Systems for Over-the-Counter Use," describe studies and criteria that FDA recommends could be used when submitting premarket notifications (510(k)s) for both types of systems.

FDA intends for the documents to serve as guides for manufacturers in conducting appropriate performance studies and preparing 510(k)s for these device types.

Self-Monitoring Blood Glucose Test Systems for Over-the-Counter Use: Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff

Blood Glucose Monitoring Test Systems for Prescription Point-of-Care Use: Guidance for Industry and Food and Drug Administration StaffSelf-Monitoring Blood Glucose Test Systems for Over-the-Counter Use: Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff

Blood Glucose Monitoring Test Systems for Prescription Point-of-Care Use: Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff

Mest bestående intrycket är att allt talar för en rejäl framtidsoptimism, allt blir faktiskt snabbt bättre och bättre inom behandling av diabetessjukdomarna! Kom ihåg att säga det till alla med diabetes och alla som bestämmer om resurser till diabetesvården!

SGLT2-blockare

Det går inte att skriva om EASD 2016 utan att sätta SGLT2-blockare överst. EMPA REG Outcome Study som presenterades På EASD i Stockholm 2015 med sina dramatiska effekter på hjärtsvikt och 38% mindre kardiovaskulär död har ritat om kartan över behandling vid diabetes typ 2 och hjärtsjukdom - och när resultat för utvecklingen av njurfunktion under den studien presenterades tidigare i år fick det nefrologen Cristopher Wanner från Kanada att kalla det för det viktigaste som hänt angående njurprotektion sedan vi fick RAAS-blockad för mer än 20 år sedan.

Den osmotiska diuresen ger signal via macula densa i tubuli till afferenta arterioli i glomeruli att vidgas och sänker därigenom det intraglomerulära trycket. RAAS-blockad sänker också intraglomerulära trycket men via efferenta arterioli. Kan det sänkas för mycket vid kombination? Många patienter i EMPA REG hade RAS-blockad innan de fick SGLT2-hämmare och jag har inte sett några signaler om negativa effekter förutom en tillfällig nergång av eGFR.

SUSTAIN-6

Ännu en kardiovaskulär säkerhetsstudie av glukossänkande behandling måste också komma högt på listan. I denna studie testades GLP1-analogen semaglutid från Novo Nordisk mot placebo under 2.1 år, vid ålder under 60 med etablerad hjärt-kärlsjukdom, över 60 med riskfaktor förutom diabetes. Semaglutid injiceras en gång per vecka. Studien var enbart fördefinierad att visa non-inferiority. Huvudhypotes minskning av komposit endpoint kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke (MACE). I sema-gruppen sågs minskning av MACE med 24 % som hade kunnat hävdas som superiority om det varit fördefinierat (fråga en statistiker varför det är så viktigt med fördefinierade hypoteser). Givetvis ett uppmuntrande resultat men det finns en liten fluga i champagneglaset: I semaglutid-gruppen fanns en klar ökning av retinopati jämfört med placebo. Något att hålla ögonen på inför kommande studier.

Slående är skillnaden i fördelning av MACE jämfört med EMPA REG. I SUSTAIN-6 dras resultatet av minskning av hjärtinfarkt och stroke, alltså aterosklerotiska manifestationer, medan minskning av hjärtsvikt och död är viktigast i EMPA REG. En kombination verkar tilltalande vilket också framhölls av Lars Rydén i rollen av oberoende kommentator till studien. En kombinationsstudie finns, DURATION-8 från Astra Zeneca med exenatid ER (veckoberedning) plus dapagliflozin. Enbart 6-månaders effektstudie där kombinationen inte så överraskande är bättre än monoterapi, intressantare blir effekterna på kardiovaskulär sjukdom men det får vi vänta på.

Hybrid closed-loop system vid diabetes typ 1

Mycket svengelska där, det betyder att kontinuerlig glukosmätning återkopplas till en insulinpump, med ”hybrid” menas att måltidsdoser sköts manuellt. Resultat från den hittills största studien av systemen i vardaglig hemmiljö presenterades av Medtronic. Hos 124 personer under tre månader sjönk HbA1c samtidigt som hypoglykemier nästan uteblev. Slutsats: Om ett biomekaniskt system kan nästan helt eliminera hypoglykemier, avlasta det mesta av det dagliga beslutsfattandet och dramatiskt minska risk för senkomplikationer så ska sjukvården erbjuda dessa system och bekosta detta med att låna från framtida vinster.

Theresa May har diabetes typ 1.

Enligt föreläsaren, Andrew Hattersley från Exeter, den enda statschefen i världen med denna diagnos. Poängen var att Theresa gick under fel diagnos typ 2 diabetes och fick fel behandling under flera år och, som professor Hattersley sa ”if we can´t diagnose our prime minister, who can we diagnose?” Han förordar ”precision diagnosis” där vi gör en sammanvägning av förekomst av autoantikroppar (GAD-antikroppar i en vuxen population) ålder, hereditet, c-peptid, sjukdomshistoria etc. Lätt att säga, inte så lätt i praktiken, GAD-antikroppar är exempelvis inte rekommenderat i våra Nationella Riktlinjer.

Nya insuliner

Både Novo Nordisk och Eli Lilly har nya extra snabbverkande insuliner på gång, Novo Nordisk verkar ha kommit klart längst. Kommer att få klinisk betydelse, inte minst eftersom pumpanvändningen kommer att öka och vi behöver mer snabbverkande insuliner i våra insulinpumpar. För långverkande inte så mycket nytt efter att Eli Lilly lade ner sin mer leverspecifika långverkande analog.

Fast kombination av insulin och GLP1-analog är logisk och Novo Nordisk finns redan på marknaden i Europa, Sanofi kommer också snart med en kombination, båda preparaten har fått positivt uttalande från FDA under våren.

Gott och blandat.

En svensk studie visar att kostnad för läkemedel utgör 4 % av samhällets totala kostnader för diabetes. 96 % är alltså kostnader för komplikationer och besök i sjukvården. Samtidigt vet vi att mycket av kostnaderna för komplikationer går att förebygga med rätt behandling.

Från den svenska SOS-studien rapporteras att hos personer med diabetes var mikrovaskulära komplikationer mindre vanliga hos de som fått viktreducerande kirurgi jämfört med de som inte opererats. Inte alls förvånade med tanke på att diabetes går i remission första året hos 80 % av de som opererats, mer intressant var informationen att av personer med mer än 4 års diabetesduration var bara 10 % kvar i remission efter 15 år.

Från Finland rapporteras att förekomst av graviditeter komplicerade av nefropati vid konception gått ner från 14.7 % i perioden 1988-1999 till 6.5 % 2000-2011. Bekräftar bilden av att senkomplikationer vid diabetes typ 1 diabetes minskar.

Viktigaste intryck från EASD 2016 – sprid ordet ”Famtidsoptimism”

SGLT2-blockare är just det hetaste området inom diabetologin. Hybrid closed loop insulinpump kommer snart.

Mest bestående intrycket är att allt talar för en rejäl framtidsoptimism, allt blir faktiskt snabbt bättre och bättre inom behandling av diabetessjukdomarna! Kom ihåg att säga det till alla med diabetes och alla som bestämmer om resurser till diabetesvården!

Anders Frid, docent, överläkare,

Diabetesmottagningen,

Skånes Universitetssjukhus SUS,

Malmö Rapportör för DiabetologNytt

 

Vi har fortfarande 10 lediga platser. Finns en plats för Dig. Kanske har Du fått en ledighet eller kan få ledigt en eller två dagar. Du får en bra uppdatering om senaste nytt inom diabdetes. Och det som diskuteras inom diabetesfältet, inom primärvård och sjukhusvård, barn och vuxna

Gå in på

www.sfdmoten.se

Se program och anmälan. Anmäl Dig. NU!

Hjärtligt välkommen till Göteborg 13-14/10!  

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

 

Det övergripande syftet med symposiet var att aktivt verka för, och stödja, en systematisk implementering av best practise av prevention och vård av fotproblem vid diabetes i de nordiska länderna. För personer med diabetes ska en god och jämlik vård erbjudas alla oavsett om hen bor i stad eller i glesbygden. Symposiets delmål var att

  • Presentera senaste nytt och best practise gällande vård av diabetesfotsår
  • Lägga upp en plan för implementering av best practise för prevention och vård av fotproblem i de nordiska länderna.

Klaus Kireterp-Möller inledde 2nd Nordic Diabetic Foot Symposium med att ge en överblick över vården av fotkomplikation vid diabetes i Danmark. Deltagarna, drygt 200, representerade multidisciplinära team inom specialistvård samt vårdgivare från primärvården med ett brett deltaganda av fotterapeuter, läkare, sjuksköterskor, gipstekniker, ortopedtekniker och fysioterapeuter. Även politiker, patienter och tjänstemän var inbjudna. Symposiet, som hölls på Köpenhamns Universitet, innehöll en utställningshall och posterutställning.

Klas Kirketerp-Möller inledde sympositet meda att visa hur avgörande god kommunikation mellan vårdgivare och patienter är för ett lyckas med sårläkning vid diabetes. Han tog upp problematiken att förmedla behandlingsråd till patienter med neuropatiska fotsår. The ”the gift of pain”, kroppens förmåga att signalera smärta, är ett viktigt signalsystem. En förmåga som kan förloras vid perifer sensorisk neuropati.

En framgångsstrategi presenterades av fotterapeut Anne Rasmussen, från Steno Diabetes Center. I föredraget ”Challenges and opportunities when recording of foot data”, beättade hon om hur fot data används för att underlätta kommunikation mellan patienter och specialisterna i multidisciplinära fotteamet.

Centret har utvecklat ett register där patientens fotstatus, besökshistorik och väntetider registreras. Åhörarna fick se flera exempel på hur Steno Diabetes Center använder registerdata i systematiskt förbättringsarbete. Patienter på besök på centret får ta av egen fotdata. Därefter diskuteras vilka insatser som behövs. Fotdata, väntetidesindikatorer och hälsoekonomisk utvärdering används också för att anlysera verksamhetens kvalitet. Amputationsstatistik och patientrelated outcome measurement (PROM) ingår även i datainsamlingen. Sammantaget ger indikatorerna en verksamhet som är synlig och transparent gentemot uppdragsgivaren och brukare. Registerdatan används även som motivator för den egna personalen, som kan se hur uppställda mål uppfylls.

Guidance, 2015, för prevention och behandling vid fotkomplikation finns på hemsidan för International Working Group on the Diabetic Foot, www.iwgdf.org. Dr Kristien van Acker , ordförande i IWGDF redogjorde för det gedigna arbetet som föregår release av nya guidance. De internationella råden är uppdelade i: prevention, avlastning och hjälpmedel (inlägg/skor), perifer kärlsjukdom, infektion, sårläkning samt vägledning för daglig praktik.

Vägledningen baseras på sju systemiska översikter av den vetenskapliga litteraturen. Ytterligare en representant från IWGDF fanns på plats nämligen, Dr Siccu Bus, Nederländerna. Dr Bus sammanfattade i sin föreläsning ”Pressure offloading in treatment and prevention” att kvantitativ tryckmätning behövs för att avgöra om ortopedtekniska hjälpmedel/gipsbehandling ger den effekt som avses, både vad gäller sårläkning och för att förhindra sårrecidiv. I Nederländerna pågår en nationell satsning med plantar tryckmätning. Syftet är att värdera och kvalitetssäkra utprovning av individuellt utprovade skodon vid diabetes. Dr Bus avslutade med att det behövs en vetenskaplig, mätbar ansats vid förskrivning, design och utvärderinga av hjälpmedel. Hjälpmedel, som syftar till att minska riskabla punkttryck på foten vid diabetes.

Mari Robberstad, sjuksköterska från Norge presenterade ”Multidisciplinary diabetic foot care teams in Norwegian specialist health care – a national survey. Robberstad betonade att den norska hälso – och sjukvården, baserad på strävan att erbjuda alla i Norge en jämlik och bra vård, har problem att erbjuda multidisciplinär vård vid fotsår. Slutsatserna från undersökningen är att det saknas struktur för multidisciplinära team och dess samverkan med primärvården. Det behövs fler multidisciplinära team med ökad tid för team mottagning. Tillgänglighet behöver säkras även för patienter som bor i glesbygd. Vidare, det finns en brist i registrering av fotsår och fotsårsklassificering och flera fotterapeuter behövs i vårdkedjan.

I föredraget ”Problems with delay in care – and how to deal with it” beskrev prof Jan Apelqvist hur fördröjningar i vården av fotsår kan uppstå på olika nivåer: organisatorisk och/eller patientrelaterat. Bristen på resurser, brist på vårdplatser på sjukhus är ett hinder. Omorganisation av sjukvårdssystem är ett annat. Tidigare behandlingstraditioner och förväntningar bland personlen kan vara barriärer som behöver övervinnas. Patienternas referensramaar och kulturella påverkar utfallet av behandlingen.

Sammantaget finns det ett antal hinder som behöver övervinnas för att ge kortare väntetider och god integrerad vård och prevention vid fotkomplikation vid diabetes. Jan Apelqvist betonade:

a) värdet av snabb handläggning till diabetesfotteam,

b) betydelsen av att implementera riktlinjer för prevention och vård av fotkomplikation vid diabets,

c) värdet av välfungeraden team och

d) värdet av systematik i dokumentationen.

Ulla Hellstrand Tang, Västra Götalands regionen (VGR), presenterades D-Foot, ett svenskt exempel på risk klassificering vid diabetes. D-Foot är ett webprogram, för strukturerad fotundersökning utvecklat av fysioterapeuter, ortopedingenjörer och läkare i VGR i samarbete med representanter från patientorganisationerna. D-Foot ger en valid, reliabel och objektiv riskgradering av foten i riskklasserna 1-4, motsvarande riskgraderingen som återfinns i Nationella Diabetesregistret. D-Foot identifierar riskfaktorer: perifer neuropati, tecken på perifer angiopati, fotdeformiteter, hudpatologier, tidigare sår/amputation, pågående sår eller Charcoförändring.

D-Foot består av ett tjugotal frågor, rikt illustrerade med en algoritm som ger riskgrad. D-Foot ger en sammanfattning av behandlingsrekommendationer. En sammanställning av undersökningsresultatet överförs till journalföringssyste,. Under 2017 kommer webprogrammet D-Foot att implementeras på Ortopedteknik, SU Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Ur patienternas perspektiv ger D-Foot fotundersökning viktig information som bas för egenvård. Den strukturerade dokumentationen gör att patientens fotstatus lätt kan följas över tid och utvärderas. För vårdgivare ger D-Foot en struktur användbar för att uppfylla regionala och nationella rekommendationer vad gäller årlig fotundersökning och riskgradering vid diabetes. Dokumentationen i journalföringssystem underlättas. För verksamheterna ger meta-data ur D-Foot registret nödvändiga nyckeltal t.ex hur fördelals patienterna i respektive riskgrupp samt andelen av patienter som har olika riskfaktorer t.ex tidigare sår, pågående sår, perifer neuropati, fotdeformiteter (hallux valgus, inskränkt rörlighet i stortåleden, felställningar eller gångavvikelser). I VGR har ett arbete har påbörjats att modifiera D-Foot för primärvårdens behov av fotundersökning och riskgradering vid diabetes.

Vid 1th Nordic Foot Symposium i Malmö 2014 sattes ett svenskt mål för prevention och behandling av fotsår vid diabetes. Målet sammanfattades med fyra punkter:

  1. Att etablera en nationell arbetsgrupp
  2. Att undersöka förekomsten av diabetesfotsår och vårdkedjorna
  3. Att skapa en “one sheet guideline” för primärvården sant en “one sheet guideline” för behandling av diabetesfotsår
  4. Att definiera kvalitetsindikatorer för

i.Amputation ovan fotled

ii.Ledtider för remiss, ledtider för åtgärder

Vid konferensen i Köpenhamn, med drygt 40 deltagare från Sverige enades de svenska deltagarna att fortsätta arbetet för att nå de uppsatta målen med stöd av ett nätverk bestående av fotterapeuter, legitimerade ortopedingenjörer, sjuksköterskor och läkare.

Ulla Hellstrand Tang,

rapportör för DiabetologNytt

ortopedingenjör, Sahlgrenska Universitetssjukhuset SU, Göteborg

 

Du som är medlem i Svensk Förening för Diabetologi har fått eller kommer i veckan att få ditt nummer med posten.

Övriga intresserade kan gå in på www.dagensdiabetes.se och uppe till vänster ligger där klickbart senaste numret som pdf.

God läsning! 

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt